6 oktober 2014, Mary Dimmock
Deze post komt van Mary Dimmock, met hulp van Claudia Goodell, Denise-Lopez Majano en mezelf (Jennie Spotila). U mag gerust dit stuk publiceren op uw website met vermelding van de auteur Mary Dimmock.
Vorige week postten Jennie Spotila en Erica Verrillo samenvattingen van slechts enkele problemen met de AHRQ’s Concept systematische evidence review, uitgevoerd voor P2P.
Jennie en Erica hebben ernstige en soms onoverkomelijke problemen met betrekking tot deze review belicht, waaronder:
- Het gebrek om duidelijk en specifiek te zijn over welke ziekte bestudeerd was.
- Het aanvaarden van 8 sterk uiteenlopende ME of CVS definities als zijnde equivalent ondanks dramatische verschillen in inclusie- en exclusiecriteria.
- De slechte wetenschap die weerspiegeld wordt in het citeren van de gebreken van de Oxford criteria en dan toch de Oxford studies gebruiken.
- De welbekende problemen met de PACE trial.
- Het gebrekkige proces waarbij non-experts gebruikt zijn voor zo’n controversieel onderwerp waarbij veel tegenstrijdige meningen en emoties een rol spelen.
- Gebrekkige zoekmethoden die focusten op vermoeidheid.
- Regelrechte fouten in een deel van de basisinformatie in het rapport en schijnbare tegenstrijdigheden in hoe de inclusiecriteria toegepast werden.
- Slecht ontworpen en onnauwkeurige review vragen.
- Verkeerde interpretatie van de geciteerde literatuur.
In deze post zal ik verschillende bijkomende kernproblemen met de AHRQ Evidence Review beschrijven.
We hebben geen behoefte aan een aan alle kanten rammelende Diagnostische Gouden Standaard
“Best practices” voor diagnostische methode reviews stellen dat een diagnostische standaard vereist is als “benchmark”. Maar er bestaat geen algemeen aanvaarde gouden standaard voor deze ziekte, en de Review erkent dit. Dus wat deed de Evidence Review? De Review stond elk van de 8 uiteenlopende CVS of ME definities toe om te gebruiken als gouden standaard en evalueerde de diagnostische methoden tegen de achtergrond van al deze 8 verschillende definities. Maar wanneer een definitie niet accuraat de ziekte weerspiegelt die bestudeerd wordt, dan kan deze definitie niet gebruikt worden als de standaard. En wanneer de 8 uiteenlopende definities niet dezelfde ziekte beschrijven, dan kan u geen conclusies trekken over diagnostische methoden binnen zo’n sterk verschillend continuüm van criteriadefinities.
Wat dit nog erger maakt is dat de reviewers het belang van PEM erkennen maar vervolgens niet de gevolgen van het ontbreken van PEM als criterium in de Fukuda en Oxford erkennen. De reviewers negeerden of bagatelliseerden of sloten ook substantieel bewijs uit waaruit blijkt dat sommige van deze definities niet consequent konden toegepast, zoals Dr. Reeves van de CDC aantoonde met de Fukuda criteria.
Afgezien daarvan werden sommige diagnostische studies uitgesloten omdat ze niet de “juiste” statistieken gebruikten of omdat de reviewer oordeelde dat de studies “etiologische” studies waren en geen diagnostische methodestudies. Werd de NK-celfunctie geëlimineerd omdat het een etiologische studie was? Werd Dr. Snells studie over de discriminerende waarde van CPET uitgesloten omdat het de foute statistiek gebruikte? En alle studies voor 1988 werden uitgesloten. Deze inclusie/exclusie keuzes waren bepalend voor welk bewijsmateriaal in overweging genomen werd en welke conclusies er getrokken werden.
Erica wees erop dat de Review enkele van de papers die de nadelige effecten uitdrukten die gepaard gaan met een diagnose, verkeerd interpreteerde. De Review slaagde er niet in de opluchting en de waarde van eindelijk een diagnose te krijgen, te erkennen, in het bijzonder van een ondersteunende arts. De schade komt niet van het ontvangen van een diagnostisch label, maar eerder van de daaropvolgende reacties van de meeste zorgverleners. Tegelijkertijd nam de Review andere schade in beschouwing zoals Dr. Newtons studie van patiënten met andere ziektes die gediagnosticeerd werden als “CVS” of een andere studie die vaststelde dat sommige MS-patiënten eerst de foute diagnose CVS gekregen hadden. De Review slaagde er ook niet in om de schade te herkennen waar patiënten mee te maken hebben als ze schadelijke behandelingen krijgen vanuit een geloof dat CVS echt een psychologisch of gedragsprobleem is.
De Review zit vol met problemen: Er niet in slagen om te vragen of alle definities dezelfde ziekte vertegenwoordigen. Het gebruiken van elke willekeurige definitie als de diagnostische gouden standaard waartegen iedere diagnostische methode beoordeeld wordt. Het uitsluiten van enkele van de belangrijkste ME studies. Het is geen verrassing dan dat de Review concludeerde dat geen enkele definitie zich als de beste bewezen heeft en dat er geen geaccepteerde diagnostische methoden zijn.
Maar opmerkelijk genoeg voelden de reviewers dat er genoeg bewijs was om te stellen dat deze patiënten die voldeden aan de CCC en ME-ICC criteria geen aparte groep waren maar eerder een subgroep met meer ernstige symptomen en functionele beperkingen. Door te starten met de veronderstelling dat alle 8 de definities dezelfde ziekte behelzen, was deze karakterisering van de CCC en ICC patiënten een uitgemaakte zaak.
Maar maak u geen zorgen, deze behandelingsstudies zien er prima uit
Je zou denken dat op dit punt in het proces iemand zou opstaan en vragen zou stellen over de wetenschappelijke validiteit van het vergelijken van behandelingen van al deze verschillende definities tezamen. De Review erkent immers dat Oxford patiënten kan insluiten met andere oorzaken voor het symptoom chronische vermoeidheid. Maar neen, de Evidence Review ging verder met het vergelijken van behandelingen van al de verschillende definities samen, ongeacht de geselecteerde patiëntenpopulatie. Zouden wij ooit behandelingen evalueren voor kankerpatiënten door ze eerst samen te gooien in studies met vermoeide patiënten? De evaluatie van behandelingen was al gebrekkig vanaf de start.
Maar de problemen werden vervolgens versterkt door hoe de Review uitgevoerd werd. De Review focuste op subjectieve metingen zoals algemene functie, levenskwaliteit en vermoeidheid, geen objectieve maatstaven zoals fysieke prestaties of activiteitenniveaus. Bovendien besliste de Review expliciet om te focussen op veranderingen in het symptoom vermoeidheid, niet PEM, pijn of een ander symptoom. Kwaliteitsproblemen met individuele studies werden ofwel niet in beschouwing genomen ofwel genegeerd. Begeleiding en CGT studies werden allemaal samengegooid in een behandelingsgroep, zonder het dramatische verschil in therapeutische interventie van de twee in beschouwing te nemen. Enkele belangrijke studies zoals Rituxan werden niet in beschouwing genomen omdat de behandelingsduur als tekort werd geacht, ongeacht of het therapeutisch geschikt was.
En tot slot stelde de Review nooit de vraag of de ziektetheorieën die ten grondslag liggen aan deze behandelingen toepasbaar waren op alle definities. Is het echt plausibel om te verwachten dat een ziekte die reageert op Rituxan of Ampligen ook zal reageren op therapieën die de patiënten hun “valse ziekteovertuigingen” en deconditionering zullen omkeren? Natuurlijk niet.
Als hun eigen conclusies over de diagnostische methoden en de problemen met de Oxford definitie niet genoeg waren om hen te doen stoppen, moesten dan toch de grote verschillen in ziektetheorieën en therapeutische werkingsmechanismen de reviewers op hun stappen hebben doen terugkeren en alle alarmbellen doen rinkelen.
Aan de basis van dit alles
Deze Review maakt pijnlijk het bestaan duidelijk van de wijdverbreide verwarring over de aard van ME en toont dat het ongepast is om niet-experts een controversiële en tegenstrijdige evidence base, waarover zij niks weten, te laten proberen ontrafelen.
Maar net zo belangrijk is dat deze Review veel zegt over de schamele financiering en institutionele verwaarlozing van ME wat weerspiegeld wordt in het feit dat de studie slechts 28 diagnostische studies en 9 geneesmiddelenstudies van de laatste 26 jaar kon vinden om in overweging te nemen. Deze Review spreekt boekdelen over de institutionele verkeerde behandeling die de verspreiding van uiteenlopende en soms al te ruime definities voedt, alle voorzien van hetzelfde “CVS” label. De Review spreekt boekdelen over de institutionele bias die resulteerde in de grootse, duurste en grootste aantal behandelingstrials, namelijk die, die de gedrags- en psychologische pathologie bestudeerde voor een ziekte die al langer bewezen het resultaat is van een organische pathologie.
Deze institutionele verwaarlozing, verkeerde behandeling en vooringenomenheid hebben ons gebracht waar we vandaag staan. Dat de Evidence Review er niet in slaagde om deze problemen te herkennen en erkennen, is verbluffend.
Na vier weken intensieve arbeid heeft een groep van 20 belangenbehartigers een lijvig document van veertig pagina’s met opmerkingen over de P2P systematische evidence review ingestuurd. Het document bestaat uit Deel 1 en Deel 2. Daarnaast is er ook een korte samenvatting van hun opmerkingen beschikbaar.
© “They Know What They’re Doing (Not)” door Mary Dimmock, Occupy CFS, 6 oktober 2014.
© Vertaling ME-gids. Met dank aan poppetje.
