Door Julie Rehmeyer, Slate, 13 november 2015

Het debat over deze mysterieuze ziekte is plots aan het verschuiven

Jennifer Brea, die ernstige ME/CVS heeft, maakt een documentaire over de ziekte genaamd “Canary in Coal Mine”. Met dank aan “Canary in a Coal Mine”

Vorige maand publiceerde een team van onderzoekers hun recente studie over het chronisch vermoeidheidssyndroom. Psychotherapie en een graduele oefentherapie waren duurzame, efficiënte behandelingen die tot herstel kunnen leiden, zo beweerden de onderzoekers. Deze studie was een update van het grootste onderzoek naar behandelingen in de geschiedenis van CVS, nu met langetermijngegevens.

Dat klinkt misschien als goed nieuws – maar ik kende het vorige werk van deze onderzoekers erg goed, en hun werk had alleen maar bijgedragen aan de ellende van CVS-patiënten zoals ik. In 2011 keek ik toe hoe de krantenkoppen zich over de wereld verspreidden toen het team, gefinancierd door de Britse overheid, de eerste resultaten publiceerde in The Lancet – terwijl ik wanhopig ziek in bed lag, het nieuws te lezen op mijn telefoon, te zwak om rechtop te zitten om mijn computer te gebruiken.

Ik – en met mij veel andere mensen met kennis van CVS – konden niet geloven wat we lazen. Psychotherapie had mij wel geholpen mijn geestelijke gezondheid te behouden terwijl mijn lichaam uit elkaar viel, maar het had mij nooit minder ziek gemaakt. En hét kenmerkend symptoom van de ziekte is dat inspanning patiënten veel, veel slechter kan maken. Ik had door harde ervaring geleerd dat de enige manier waarop ik veilig kon oefenen eruit bestond om zo snel mogelijk te stoppen van zodra de gedachte “ik ben een beetje moe” kwam bovendrijven in mijn hersenen. Gisteren vijf minuten wandelen was geen garantie dat ik vandaag veilig zes minuten kon wandelen – en als ik het verkeerd inschatte en overdreef, werd ik later semi-verlamd.

Maar volgens de theorie die ten grondslag lag aan dit psychiatrisch onderzoek, was mijn probleem dat ik uit vorm was, bang van inspanning, en geobsedeerd door mijn symptomen. Het pad naar welzijn bestond eruit om het idee dat ik een lichamelijke ziekte had te laten varen, en mijn inspanning gestaag te laten toenemen, ongeacht hoe slecht het me deed voelen.

Patiënten ontdekten al snel ernstige wetenschappelijke problemen met het paper uit 2011 in The Lancet. Ondanks deze fouten, ging het onderzoek, bekend als de PACE-studie, door met aanbevelingen geven aan invloedrijke instanties zoals de Centers for Disease Control and Prevention, de Mayo Clinic, en de Britse National Health Service. Dus vreesde ik dat de nieuwe follow-upstudie voorbestemd leek te zijn voor een warme en kritiekloze ontvangst van de medische gevestigde orde, ongeacht of de bevindingen van de studie legitiem waren.

Maar slechts enkele dagen voordat de nieuwe studie werd gepubliceerd, op 21 oktober, publiceerde de journalist David Tuller uit San Francisco een groot onderzoek dat de ernstige methodologische gebreken in de hele PACE-studie blootlegde en dat de geldigheid ervan ernstig in twijfel trok.

En deze keer werd de nieuwe studie onthaald met intense kritiek van buiten de wereld van patiënten en belangenbehartigers. Op vrijdag publiceerden zes onderzoekers, waaronder vooraanstaande wetenschappers zoals viroloog Vincent Racaniello van Columbia University en geneticus Ronald Davis van Stanford University een open brief aan The Lancet waarin zij een onafhankelijke evaluatie van de PACE-studie eisten.

“Het hele onderzoek is ongelooflijk amateuristisch,” zegt Jonathan Edwards, een biomedisch onderzoeker aan de University College London, die de brief ondertekende. “De studie is nutteloos”.

De PACE-studie heeft een sterke invloed op Amerikaanse artsen uitgeoefend: Als je je arts vraagt naar CVS, is de kans groot dat je te horen krijgt dat cognitieve gedragstherapie (de versie van psychotherapie die in de studie wordt gebruikt) en lichaamsbeweging de enige bewezen behandelingen zijn voor CVS.

De Amerikaanse wetenschappelijke onderzoeksgemeenschap daarentegen heeft het psychiatrisch model dat PACE belichaamt, verworpen en is in plaats daarvan op zoek naar fysiologische verklaringen voor de ziekte. Onderzoeksinspanningen worden echter verlamd door de schaarse financiering: de National Institutes of Health besteedt 5 tot 6 miljoen dollar (nvdr. volgens de huidige koers 4.6 tot 5.5 miljoen euro) per jaar aan een ziekte die miljoenen Amerikanen treft. (Ter vergelijking, ongeveer hetzelfde aantal mensen met HIV/AIDS, die 3 miljard dollar ontvangen aan NIH-financiering).

Slechts twee dagen nadat de follow-upstudie van PACE werd gepubliceerd, deed de NIH de overweldigende aankondiging dat het een programma opstart om CVS te bestuderen (waaraan ook wordt gerefereerd als myalgische encefalomyelitis of ME/CVS) in het klinisch centrum van de NIH in Bethesda, Maryland. Francis Collins, directeur van de NIH, heeft ook meer financiële middelen beloofd aan universiteiten om de ziekte te onderzoeken. “Het zal aanzienlijk meer zijn dan de huidige 5 [miljoen] of 6 miljoen dollar per jaar,” vertelde hij NPR .”Wij gaan dit opvoeren.”

Na zoveel jaren van schaarse middelen, slechte wetenschap en kritiekloze journalistiek, hebben de gebeurtenissen van de afgelopen paar weken mij iets laten voelen dat ik nooit eerder over deze ziekte gevoeld heb: hoop. Het beangstigt mij bijna om het te zeggen, maar we zouden wel eens op het punt kunnen staan om de enorme misverstanden over deze ziekte weg te werken – en zelfs aan het begin staan om dit vreselijk ding op te lossen.

Kort nadat het PACE-team de eerste resultaten aankondigde op een persconferentie, ontstonden vragen over de paper van 2011 in The Lancet. Een van de onderzoekers zei dat, in vergelijking met andere proefpersonen, “twee keer zoveel mensen door middel van graduele oefentherapie en cognitieve gedragstherapie, terug normaal werden.” In een vervolgpaper twee jaar later, beweerden de onderzoekers dat 22% van de deelnemers die cognitieve gedragtherapie volgden of oefeningen kregen bovenop de reguliere medische zorg, “hersteld” waren tegen het einde van de studie.

Maar patiënten die de PACE-studie en de follow-upstudie analyseerden, ontdekten dat deze beweringen steunden op een opvallend zwakke definitie van “herstel” – een zodanig zwakke definitie dat deelnemers aan de studie konden beginnen, slechter konden scoren op twee van vier criteria, en daarna “hersteld” werden genoemd. Deze zogenaamde herstelde patiënten konden bovendien slechter fysiek functioneren dan 92 procent van de Britse beroepsbevolking. Terwijl 13 procent van de deelnemers kwalificeerden als “hersteld” op tenminste één van de criteria nog voordat zij een behandeling kregen.

Peter White, een psychiater aan Queen Mary University of London en de hoofdonderzoeker van de PACE-studie, vertelde mij eind oktober via e-mail dat “een kleine overlap kan verwacht worden” tussen de toelatingscriteria van het onderzoek en de criteria voor herstel, en hij wees erop dat er twee aanvullende criteria waren. Hij vermeldde echter niet dat deze criteria ook verzwakt werden. Toen ik vroeg waarom zo’n overlap “zou kunnen worden verwacht”, weigerde hij om verdere vragen te beantwoorden.

Vanaf 2011 deden patiënten die de studie analyseerden, aanvragen onder de Wet op Vrijheid van Informatie om te weten te komen wat de resultaten van de studie zouden geweest zijn binnen het originele protocol. Deze aanvragen werden geweigerd samen met vele andere aanvragen omtrent het onderzoek, sommige op grond van het feit dat de aanvragen “ergerlijk” waren. De onderzoekers zeiden dat ze de aanvragen als intimidatie beschouwden.

De patiënten vonden nog veel andere problemen. De studiedeelnemers waren niet significant verbeterd op geen enkel van de door het onderzoeksteam gekozen objectieve metingen: ze waren niet in staat om weer aan het werk te gaan of uit de ziekteverzekering te komen, ze werden niet fitter, en hun vermogen om te wandelen, verbeterde amper. Hoewel de PACE-onderzoekers deze meetinstrumenten bij aanvang van het experiment zelf hadden gekozen, wezen zij deze af als irrelevant of toch niet objectief van zodra zij hun gegevens hadden geanalyseerd. Daarenboven vonden de patiënten die de studie nader onderzochten, statistische fouten, acties die de subjectieve beoordelingen mogelijk hebben opgedreven, meetproblemen die toestonden dat de deelnemers achteruit gingen zonder dat dit werd opgemerkt, belangenconflicten, en meer.

De patiënten schreven gedetailleerde brieven aan The Lancet en andere wetenschappelijke tijdschriften waarin zij de wetenschappelijke tekortkomingen van PACE beschreven. In hun reactie gingen de onderzoekers ofwel niet in op de belangrijkste problemen, verwierpen hen af als onbelangrijk , of beschuldigden ze de critici ervan dat zij bevooroordeeld waren tegen de psychiatrie.

Richard Horton, de hoofdredacteur van the Lancet, verdedigde agressief de studie. In een radio-interview noemde hij de critici “een tamelijk kleine, maar zeer goed georganiseerde, zeer luidruchtige en zeer veel schade berokkenende groep van individuen die, ik zou zeggen, deze agenda eigenlijk gekaapt hebben en het debat zo vertekend zodat het eigenlijk de overgrote meerderheid van patiënten schade toebrengt.” Hij ging niet in op de inhoud van de kritiek.

In de Verenigde Staten verwierpen ME/CVS-onderzoekers grotendeels de bevindingen van de PACE-studie. Hun onderzoek naar de rol van oefentherapie in de ziekte heeft zich in de plaats daarvan gefocust op het ontrafelen van de fysiologie van de abnormale reactie op inspanning bij patiënten. Meerdere teams ontdekten dat wanneer de patiënten zich twee dagen na elkaar inspannen tot uitputting, hun prestaties dramatisch achteruit gaan op de tweede dag, zoals blijkt uit fysiologische indicatoren die niet vervalst kunnen worden. Andere onderzoekers documenteerden veranderingen in het functioneren van genen van patiënten na een gemiddelde inspanning.

Jennifer Brea en haar partner, Omar, bezoeken een natuurreservaat vlakbij hun huis, waar ze vroeger in staat was om meer dan een mijl te wandelen, kan zij dat nu niet meer.
Met dank aan: Canary in a Coal Mine

Toch, elke keer dat het PACE-team een nieuwe follow-upstudie publiceert, volgt een vlaag van verkeerde berichtgeving in de media, ook nu na de publicatie vorige maand. De voorpagina van de Telegraph schalde “Lijders aan het Chronisch Vermoeidheidssyndroom ‘kunnen de symptomen van [Myalgische Encefalomyelitis] overwinnen met positief denken en bewegen’. Oxford University heeft ontdekt dat ME niet echt een chronische ziekte is.”

Toen ik de studie zelf las, vond ik snel dat deze krantenkop zelfs veel verder ging dan de beweringen van de onderzoekers – maar ik zag ook in dat de beweringen van de onderzoekers veel verder gingen dan hun eigen data.

Volgens de onderzoekers bewees hun werk dat de vermeende verbeteringen van cognitieve gedragstherapie en oefentherapie overeind bleven in de tijd. Maar wat de data feitelijk aantoonden, was dat na 2 ½ jaar, de voordelen van CGT en lichaamsbeweging volledig verdwenen waren. De patiënten die niet waren toegewezen aan deze therapieën, waren na dezelfde periode evenveel verbeterd als degenen die deze therapie wel hadden gekregen, hoewel alle groepen nog steeds ziek waren.

De PACE-onderzoekers erkenden dit, maar negeerden het belang van de verbetering van de patiënten die geen therapie of oefening hadden gevolgd. Zij wezen erop dat sommige van deze patiënten CGT of oefentherapie hadden gevolgd nadat de studie was afgelopen, en zij stelden dat dit de verbetering zou kunnen verklaren. Hun gegevens toonden echter dat de extra therapie deze patiënten helemaal niet geholpen had.

De ontvangst van deze nieuwe studie onder onderzoekers was heel anders dan in het verleden, voor een deel omdat Tuller, een docent volksgezondheid en journalistiek aan de University of California – Berkeley, enkele dagen voordat deze laatste studie werd gepubliceerd, zijn lange verhaal op de site Virology Blog publiceerde. Zijn werk overhaalde onderzoekers van buiten de ME/CVS-gemeenschap om de studie voor de eerste keer ooit nauwkeurig te bekijken – en zij veroordeelden die. Bijvoorbeeld, James Coyne een psycholoog aan het Universitair Medisch Centrum Groningen in Nederland, die eerder niet betrokken was bij ME/CVS-onderzoek, schreef een blogpost voor de Public Library of Science, waarin hij de interpretatie van de PACE-onderzoekers hun nieuwe studie een “ongefundeerd verdraaien van de feiten ten voordele van de door de onderzoekers geprefereerde interventie” noemde.

En nu eisen onderzoekers en patiënten dat het PACE-team haar gegevens vrijgeeft (waarbij elke patiënt-identificerende informatie anoniem is gemaakt), hetzij in het openbaar of aan een team van hooggekwalificeerde onafhankelijke onderzoekers, voor heranalyse.

De PACE-onderzoekers hebben in het verleden geweigerd om de gegevens vrij te geven, met het argument dat “activisten die proberen de PACE-studie en haar onderzoekers in diskrediet te brengen” op de een of andere manier de anonieme gegevens zouden decoderen en de namen van de deelnemers zou publiceren. En White vertelde mij dat de wijzigingen aan het originele protocol “de wetenschap en interpretatie verbeterden. Wij zien geen reden waarom wij een nadere analyse op basis van een inferieure methode moeten doen.” Horton, hoofdredacteur van The Lancet, heeft niet gereageerd op mijn verzoek om commentaar.

“The Lancet moet stoppen met rondjes te draaien en moet open zijn,” zegt Bruce Levin, een biostatisticus aan Columbia University die de open brief tekende. “Een van de principes van goede wetenschap is transparantie.”

Davis, de geneticus van Stanford, heeft een zoon die zodanig ernstige ME/CVS heeft, dat hij niet kan lopen, praten, of eten. Davis gaat zelfs nog verder: “The Lancet zou haar verantwoordelijkheid moeten nemen en die paper moeten terugtrekken,” zegt hij. “Het heeft veel gebreken, en ik ben bang dat het patiënten schade berokkent.” Davis is nu gestart met zijn eigen poging om een remedie voor de ziekte te vinden, het zogenaamde End ME/CFS Project. Hij is een enorme hoeveelheid gegevens aan het verzamelen van ernstige patiënten zoals zijn zoon, die bijna nooit opgenomen zijn in studies omdat deze patiënten te fragiel zijn om naar een arts of kliniek te gaan.

Ron Davis en zijn zoon Whitney Dafoe, die ernstige ME/CVS heeft, in september 2014. Davis helpt zijn zoon bij het scheren van zijn baard en hoofd, omdat hij niet uit bed kan komen om in bad te gaan.

Met dank aan de familie van Whitney Dafoe

Hoe bemoedigend de openbare kritiek op de PACE-studie ook is geweest, slechts één ding kan waarschijnlijk de gedachte dat ME/CVS een psychiatrische aandoening is, uit de hoofden van dokters en het publiek verdrijven: een werkelijk effectieve behandeling voor de ziekte. Mijn conditie is opmerkelijk verbeterd nadat ik een behandeling heb gevolgd die amper is onderzocht: het nemen van extreme maatregelen om schimmel te vermijden. Maar er is geen geld veelbelovende aanwijzingen zoals deze en nog andere te volgen.

Dat zorgt er voor dat de aankondiging van de NIH van haar onderzoeksplannen voor de ziekte een enorme stap is in het terugdraaien van de schade die PACE heeft veroorzaakt. De NIH is van plan om 40 patiënten bij wie de ziekte plotseling begon met een schijnbare infectie te analyseren, gebruik makend van ‘big data’ methoden. En als de NIH haar beloften nakomt inzake meer financiële middelen voor onderzoek aan universiteiten, dan zullen wetenschappers zoals Davis nieuwe mogelijkheden hebben.

Slechts een jaar geleden waren zowel de publieke kritiek op de PACE-studie als de stappen van de NIH zowat onvoorstelbaar. Maar voor mij voelen deze gebeurtenissen aan als de vruchten van verandering die verbouwd is in de loop van de jaren. Toen de PACE-studie voor het eerst uitkwam in 2011, hadden maar weinig journalisten serieuze interesse in de ziekte, en was de meeste verslaggeving verschrikkelijk. Nu hebben meerdere journalisten, naast Tuller, geweldig werk geproduceerd. In 2011 was het kader van toegewijde onderzoekers klein en geïsoleerd. Nu zijn reuzen in hun eigen vakgebied gefascineerd geraakt door de ziekte. De patiëntengemeenschap is lang verdeeld en kribbig geweest, maar nu, ondersteunen platforms als #MEAction meer verenigde actie, en ontwikkelen patiënten aanbevelingen voor onderzoeksprioriteiten, hun inspanningen modellerend naar de methoden van activisme van AIDS en borstkanker om zo respect en invloed te verdienen in de wetenschappelijke wereld.

Coyne, de psychologieonderzoeker wiens interesse werd aangewakkerd door de controverse rond PACE, suggereerde op Twitter dat PACE de Stonewall van ME/CVS zou kunnen zijn, en het voelt inderdaad alsof ik naar de opkomst van een nieuwe beweging aan het kijken ben.

Natuurlijk is er nog een lange weg te gaan. Patiënten lijden nog steeds, worden bespot, en hebben geen behandeling. Maar het lijkt niet langer wereldvreemd om naar de dag uit te kijken dat patiënten die zo ziek zijn als ik was in 2011 hun ellende niet nog erger gemaakt zal worden door vooroordelen en slechte wetenschap.

Julie Rehmeyer is een redacteur bij Discover die een verhandeling schrijft over de wetenschap en politiek van het chronisch vermoeidheidssyndroom en andere slecht begrepen ziekten.

© Julie Rehmeyer, Slate. Vertaling Els voor #MEAction en Meintje voor ME-gids, redactie ME-gids.

Warme oproep om de petitie te steunen, die al meer dan 11.000 handtekeningen inzamelde.

Petitie: Misleidende claims van PACE-studie moeten teruggetrokken worden