De ziekte “myalgische encefalomyelitis” die in België, Nederland en de VS veelal “chronisch vermoeidheidssyndroom” (CVS) genoemd wordt, is een “ernstige, complexe, multisysteemziekte” die artsen moeten zien als “echt” en moeten diagnosticeren, aldus het Institute of Medicine (IOM) in een nieuw rapport van 253 pagina’s .
“Het centrale punt is dat ME/CVS een diagnose is die gesteld moet worden,” volgens het IOM-rapport “Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness.”
Het IOM-panel heeft aanbevolen dat de ziekte omgedoopt zou worden naar “systemic exertion intolerance disease (SEID)” (vertaald systemische inspanningsintolerantieziekte, SIIZ), een term die weergeeft waar patiënten, artsen en onderzoekers het allen over eens zijn dat een kernsymptoom is: een aanhoudende uitputting van energie na een minimale activiteit, postexertionele malaise genaamd. Naast deze nieuwe naam stelt het IOM een nieuwe definitie voor ter diagnose voor zowel kinderen als volwassen.
Voorgestelde diagnostische criteria voor ME/CVS
Diagnose vereist dat de patiënt voldoet aan de volgende drie verplichte criteria:
- Een substantiële vermindering of beperking in de mogelijkheid om deel te nemen aan beroeps-, educatieve, sociale of persoonlijke activiteiten op niveau van vóór de ziekte, en die meer dan 6 maanden aanhoudt en gepaard gaat met vermoeidheid, die vaak intens en ingrijpend is, een nieuw of duidelijk begin (niet levenslang) heeft, niet het resultaat is van aanhoudende overmatige inspanning, en niet wezenlijk vermindert door rust,
- Postexertionele malaise* (vaak door patiënten beschreven als een “crash” of “instorting” na zelfs een kleine fysieke of geestelijke inspanning);
- Niet-verkwikkende slaap*; en
Ten minste een van de twee volgende manifestaties zijn ook vereist:
- Cognitieve stoornissen* of
- Orthostatische intolerantie
*Zowel de frequentie als de ernst moeten worden geëvalueerd voor post-exertionele malaise, niet-verkwikkende slaap, en cognitieve stoornissen, en de diagnose wordt gesteld als de patiënt deze symptomen minstens de helft van de tijd heeft met matige, aanzienlijke of ernstige intensiteit. In tegenstelling tot sommige vorige definities is dit geen uitsluitingsdiagnose en kan deze van toepassing zijn op patiënten die ook andere mogelijke aandoeningen hebben die gepaard gaan met vermoeidheid.
Het rapport vat het bewijs samen voor elk van de componenten van de nieuwe diagnostische criteria, evenals voor andere klinische kenmerken die gebruikt kunnen worden ter ondersteuning van de diagnose, zoals een geschiedenis van bepaalde infecties die voorafgingen aan het begin van de symptomen en verschillende soorten pijn.
In het bijzonder vond het panel genoeg bewijs dat de ziekte linkt aan immuundisfunctie, voornamelijk verminderde natural killer celfunctie, en infecties, vooral het Epstein-Barr virus.
Andere symptomen, zoals gastro-intestinale en genito-urinaire problemen, keelpijn, gevoelige axillaire/cervicale lymfeklieren, en gevoeligheid voor externe stimuli zijn aanwezig bij sommige patiënten en kunnen volgens het rapport ook gebruikt worden om de diagnose te ondersteunen.
Deze andere manifestaties echter, hoewel vaak voorkomend, waren volgens IOM voorzitter Dr. Clayton niet specifiek genoeg om opgenomen te worden in de diagnostische criteria.
Het rapport adviseert niet dat artsen routinematig uitgebreide testen uitvoeren die gedaan zijn in sommige studies. In plaats daarvan moet de diagnose in de eerste plaats gesteld worden op basis van een adequate anamnese, lichamelijk onderzoek, en gerichte symptoom gebaseerde analyse. Met andere woorden, het IOM stelt dat de symptomen niet hoeven te worden geobjectiveerd: zelfrapportage voldoet.
Naar schatting tussen de 836.000 en 2.5 miljoen Amerikanen hebben de ziekte, op basis van de verschillende ME of CVS definities, maar naar schatting 84% tot 91% van hen zijn volgens de IOM commissie nog niet gediagnosticeerd. De etiologie is onbekend, maar bewijs van een biologische ziekte heeft zich de laatste jaren opgestapeld.
Een grondig rapport
Het rapport werd gesponsord door het Office of Women’s Health in het Department of Health and Human Services, het National Institutes of Health, het Centers for Disease Control and Prevention, de US Food and Drug Administration, het Agency for Healthcare Research and Quality, en de Social Security Administration. Het vijftienkoppig schrijvend panel, dat bestaat uit zeven experts en acht niet-experts in het domein, hebben hun conclusies gebaseerd op een uitgebreide literatuurstudie, getuigenissen van patiënten, artsen, en onderzoekers tijdens openbare hoorzittingen die plaatsvonden in januari en mei van 2014, en bijna 1000 publieke commentaren.
Volgende stappen
Om de diagnose te ondersteunen beveelt het panel aan dat SEID een nieuwe WHO-code toegewezen krijgt in het International Classification of Diseases (ICD), 10th Edition, en dat het Departement van Human and Health Services een toolkit ontwikkelt om artsen te helpen bij de screening en diagnose van patiënten.
Het laatste hoofdstuk van het rapport schetst een breed plan om de nieuwe criteria te verspreiden, met hulp van professionele organisaties die volwassen en pediatrische primaire zorg vertegenwoordigen, verloskundigen-gynaecologen, spoedartsen, psychologen, psychiaters, reumatologen, gastro-enterologen, specialisten in de slaapstoornissen, specialisten in infectieziekten, en cardiologen.
Hoewel het IOM tot doel heeft om het nieuwe document op grote schaal te promoten, is het de bedoeling dat de inhoud ervan tijdgebonden is en herzien wordt wanneer nieuwe kennis aanwezig is. Concreet heeft het panel opgeroepen tot herevaluatie van de diagnostische criteria “wanneer degelijk bewijs een aanpassing rechtvaardigt, ter verbetering van de identificatie of zorg van getroffen personen” binnen “ten hoogste 5 jaar.”
Bron: © “IOM Gives Chronic Fatigue Syndrome a New Name and Definition” (Miriam E. Tucker, Medscape, 10 februari 2015) http://www.medscape.com/viewarticle/839532 (Een vrije eenmalige registratie is vereist om het volledige artikel te lezen)
Het IOM doet vier aanbevelingen:
- Artsen moeten de diagnose Myalgische Encefalomyelitis (ME)/Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) stellen als, na een adequate anamnese, lichamelijk onderzoek en medisch vervolgonderzoek, blijkt dat aan de diagnostische criteria voldaan wordt.
- Het ministerie van Volksgezondheid moet een tool-kit ontwikkelen die geschikt is voor screening en diagnose van patiënten met ME/CVS voor een breed scala aan klinische instellingen die in aanraking komen met deze patiënten, zoals huisartspraktijken, spoeddiensten, psychische klinieken, fysieke/ergotherapie-klinieken en medisch-specialistische afdelingen (bijvoorbeeld reumatologie, infectieziekten, neurologie).
- Een multidisciplinaire groep moet de diagnostische criteria opnieuw evalueren wanneer harde bewijzen wijziging van de criteria rechtvaardigen. Deze groep moet binnen 5 jaar beoordelen of wijziging van de criteria noodzakelijk is.
- De commissie beveelt aan dat ME/CVS wordt omgedoopt tot “systemische inspanningsintolerantie-ziekte” (SEID). In de International Classification of Diseases, tiende editie (ICD-10), moet een nieuwe code worden toegekend aan SEID. Die code zal niet gerelateerd zijn aan “chronische vermoeidheid” of “neurasthenie.”
De pluspunten:
- De stigmatiserende en bagatelliserende naam Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS) wordt afgeschaft.
- Post-exertionele malaise, het kenmerkende symptoom van ME, krijgt een belangrijke én verplichte rol in de diagnose “SEID”.
- Het rapport erkent ME/CVS als ziekte (disease) en niet meer als syndroom (syndrome).
- Men gaat niet meer uit van een uitsluitingsdiagnose maar van een positieve diagnose.
- Het rapport stelt duidelijk dat SEID een fysiologische ziekte is en géén psychosomatische aandoening.
- Het rapport stelt duidelijk dat ME/CVS een ernstige, chronische, complexe, multisysteemziekte is die dramatisch de activiteiten van de patiënten inperkt.
- Het rapport/de huidige diagnostische criteria kunnen worden onderbouwd op basis van een zeer omvangrijk literatuuronderzoek naar de stand van de wetenschap rond ME.
- Bij de diagnostische criteria / stellen van diagnose dient rekening gehouden te worden met de duur en de mate van ernst van de symptomen.
- Er is veel media-aandacht voor SEID als een serieuze ziekte, wat diverse systemen “raakt”.
- Patiënten in de VS lijken er, gezien hun “CVS-omgeving”, op vooruit te gaan.
- CGT/GET worden nauwelijks genoemd. (NB: het was overigens ook niet de opdracht van de commissie om naar behandeling te kijken, maar een review van de literatuur te doen en van hieruit diagnostische criteria op te stellen) In het rapport staat wel dat studies géén bewijs (evidence) bieden voor de doeltreffendheid van CGT en GET.
- Het rapport erkent het gebrek aan kennis over de diagnose en behandeling van ME/CVS onder zorgverleners (Minder dan 1/3 van de medische scholen heeft informatie over ME/CVS in hun curriculum en slechts 40% van de medische handboeken bevat informatie over de ziekte).
- Het rapport erkent het scepticisme onder de zorgverleners over de echtheid van de ziekte.
- Het rapport erkent het gebrek aan onderzoek en onderstreept daarom de nood aan meer biomedisch onderzoek.
- Het rapport wil de naam en criteria herevalueren en aanpassen binnen ten laatste 5 jaar, en dit op basis van nieuw, deugdelijk onderzoek en bewijs dat beschikbaar komt.
De minpunten:
- Hoewel de naam SEID goedbedoeld is en zeker beter is dan CVS, blijft het toch een ongelukkige en/of gekunstelde naam, net als “chronisch multisystemische ziekte” (voor Golfoorlogsyndroom). Het reduceert ME/CVS ook tot een enkel symptoom. Verder is elke ziekte systemisch, dan kan je je de vraag stellen of het zinvol is om het woord “systemisch” in te sluiten. Tot slot wordt het woord “inspanningsintolerantie” jammer genoeg nog steeds te vaak ten onrechte geïnterpreteerd door artsen als een psychosomatische manifestatie van “bewegingsangst” of lui zijn, hoewel het bewijs duidelijk laat zien dat het een reëel en fysiek probleem is bij ME. Getuige hiervan reeds reacties op het artikel in medscape, bedoeld voor artsen (zie opinie-artikel Julie Rehmeyer)
- Het rapport beveelt een definitie aan die simplistisch is, maar dit ondermijnt als het ware de verklaring dat ME/CVS een “complexe multisysteemziekte” is.
- Door de diagnose te beperken tot vier of vijf niet-specifieke symptomen, bestaat de mogelijkheid dat de IOM definitie net als de Fukuda criteria mogelijk mensen zonder ME/CVS in de groep ME/CVS opnemen. (De nieuwe criteria zijn nog niet getest in wetenschappelijk onderzoek, of dit daadwerkelijk zo is zal toekomstig onderzoek moeten uitwijzen).
- De verplichte kernsymptomen voor SEID zijn nog steeds erg geconcentreerd op “vermoeiende” symptomen zoals de vaag gedefinieerde “niet-verkwikkende slaap” of “invaliderende” vermoeidheid. Essentiële symptomen van ME (zoals spierzwakte en cognitieve symptomen volgens de Ramsay criteria) zijn niet verplicht of neuro-endocriene-immunologische symptomen worden achterwege gelaten (al worden ze wel als ondersteunende symptomen genoemd bij het stellen van de diagnose).
- De kernsymptomen van de nieuwe diagnose kunnen in het slechtste geval passen in de klinische diagnose van depressie (vermoeidheid, slapeloosheid) en angst (symptomen worden erger bij stress).
- Objectiveren mag volgens het IOM, maar is niet nodig, met als reden dat de testen duur, belastend en niet uniform beschikbaar zouden zijn. Dit terwijl een inspanningstest bijvoorbeeld alom beschikbaar is. In de plaats wordt de voorkeur gegeven aan subjectieve vragenlijsten. Daardoor zullen het beperkte aantal symptomen en het verplicht stellen van een diagnose, mogelijk leiden tot een toename van het aantal mensen met SEID (bijv. mensen met burn-out, lupus, mitochondriale ziekte, Hashimoto e.a.). Objectiveren van afwijkingen zoals bv. post-exertionele malaise en orthostatische intolerantie is o.i. een must in het correct afbakenen van de patiëntengroep en dito legitimatie en erkenning van de ziekte.
- Ondanks het goed is dat comorbide aandoeningen erkend worden (i.e. je kan ME én hypothyreoïdie hebben of ME én EDS, of ME én kanker), schuilt er gevaar in overdiagnose van ME/CVS bij het weglaten van (moeilijk te diagnosticeren) uitsluitingsdiagnoses in combinatie met slechts 4 symptomen.
- Het rapport stelt dat er te weinig bewijs is voor de naam myalgische encephalomyelitis, terwijl recente maar ook oude studies dit toch wel aantonen bij een homogene groep ME-patiënten (Zeineh et al., 2014; Miller et al., 2014; Nakatomi et al., 2014; Lijst van hersenstudies)
- Het doorstrepen van de neuro-immunologische ziekte ME uit de Classificatie van Ziekten (ICD) van de WHO en het introduceren van SEID in een nieuwe categorie (welke?), heeft verstrekkende medisch-wetenschappelijke en juridische consequenties.
Omdat vooraf geen onderscheid gemaakt werd tussen ME (Ramsay criteria) en CVS (Fukuda criteria), terwijl de criteria voor ME en CVS andere patiëntengroepen definiëren, is dus alle literatuur, vaak CVS-studies, van toepassing verklaard op alle ME- en CVS-patiënten. Het IOM moest het ook stellen met een allegaartje aan criteria, gebruikt bij het bestaand wetenschappelijk onderzoek, als beginpunt.
Samen met het gebrek aan onderzoek (de IOM stelt ook dat er verbazingwekkend weinig biomedisch onderzoek is gedaan) maakt dit het op dit moment lastig om sterk bewijs te vinden voor bepaalde symptomen (die op grond van klinische ervaring van patiënten en artsen wel voorkomen bij ME), maar die op grond van het beschikbare bewijs nog niet sterk genoeg is om te zeggen dat dit voor álle patiënten geldt en om deze op te nemen kunnen in de criteria (ze zijn wel veelal benoemd door de commissie als veel voorkomende symptomen die de diagnose van ME kunnen ondersteunen). De toekomst moet uitwijzen hoe goed de toepassing van de nieuwe criteria de patiëntenpopulatie kan definiëren. Het IOM is dan ook bereid aanpassingen aan te brengen.
Gezien bovenstaande is het cruciaal dat biomedisch onderzoek nu echt in volle vaart van de grond komt zodat bij een volgende review van de literatuur het in de toekomst wel mogelijk wordt om bepaalde (voor alle patiënten geldende) immunologische afwijkingen of andere symptomen (vb. spierzwakte/spiervermoeidheid) in de verplichte criteria op te nemen. Hoe meer onderzoek hoe meer het beeld en de diagnostische criteria aangescherpt kunnen worden.
Gebaseerd op
- Frank Twisk
http://www.hetalternatief.org/Politiek%20Verenigde%20Staten%20IOM%20Criteria%202015%201262.htm - Erica Verrillo
http://cfstreatment.blogspot.nl/2015/02/the-iom-report-good-bad-and-absolutely.html - Robin Funk (MEAdvocacy.org)
http://www.washingtonpost.com/news/to-your-health/wp/2015/02/25/new-chronic-fatigue-syndrome-report-doesnt-help-us/
Voor een uitgebreide analyse van het IOM-rapport, lees onderstaande besprekingen:
- The IOM Report: The Good, The Bad, and the Absolutely Hideous (Erica Verrillo, Blog ‘Onward through the fog’, 16/2/15)
- The IOM Report on ME/CFS (SEID) (Mary Schweitzer, Blog ‘Slightly Alive’, 26/2/15)
Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome:
Redefining an Illness
10 februari 2015
- Het uitgebreide studierapport (te downloaden als gast mits opgave e-mailadres)
- De presentatie (PDF-bestand).
- De samenvatting (PDF-bestand).
- De hoofdpunten (PDF-bestand).
- De diagnoseprodecure (plaatje).
- De diagnostische criteria (plaatje).
- Voorlichtingsbrochure voor artsen (PDF-bestand).
http://www.iom.edu/Reports/2015/ME-CFS.aspx
Commissieleden
ELLEN WRIGHT CLAYTON (Chair), Vanderbilt University Medical Center
MARGARITA ALEGRÍA, Harvard Medical School
LUCINDA BATEMAN, Fatigue Consultation Clinic (ME/CVS-expert)
LILY CHU, International Association for Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis
CHARLES S. CLEELAND, University of Texas MD Anderson Cancer Center
RONALD DAVIS, Stanford University School of Medicine (ME/CVS-expert)
BETTY DIAMOND, The Feinstein Institute for Medical Research
THEODORE GANIATS, University of Miami
BETSY KELLER, Ithaca College (ME/CVS-expert)
NANCY KLIMAS, Nova Southeastern University (ME/CVS-expert)
A.MARTIN LERNER, William Beaumont School of Medicine (ME/CVS-expert)
CYNTHIA MULROW, University of Texas Health Science Center
BENJAMIN NATELSON, Mount Sinai Beth Israel (ME/CVS-expert)
PETER ROWE, Johns Hopkins University (ME/CVS-expert)
MICHAEL SHELANSKI, Columbia University
Reviewers
ITALO BIAGGIONI, Vanderbilt University, Nashville, TN
SUSAN COCKSHELL, The University of Adelaide, Adelaide, Australia
STEPHEN GLUCKMAN, University of Pennsylvania, Philadelphia
MAUREEN R. HANSON, Cornell University, Ithaca, NY
BEN KATZ, Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago, IL
CHARLES LAPP, Hunter-Hopkins Center, P.A., Charlotte, NC
MICHAEL L. LEFEVRE, University of Missouri School of Medicine, Columbia
SUSAN LEVINE, Medical Office of Susan M. Levine, New York, NY
JOSE MONTOYA, Stanford University Medical Center, CA
DANIEL PETERSON, Sierra Internal Medicine, Incline Village, NV
MICHAEL I. POSNER, University of Oregon, Eugene
KATHERINE ROWE, Royal Children’s Hospital, Victoria, Australia
CHRISTOPHER SNELL, University of the Pacific, Stockton, CA
RUUD VERMEULEN, CFS/ME Medical Centre, Amsterdam, Netherlands
YASUYOSHI WATANABE, RIKEN Center for Life Science Technologies, Kobe, Japan
Media
Volgende delen omtrent het uitkomen van het IOM-rapport:
- Reacties van ME/CVS experts en commissieleden op het IOM rapport
- Hoe de namen van ziekten kunnen stigmatiseren
