Sten Helmfrid
Hoogleraar natuurkunde, lid van de Zweedse ME Vereniging
Dit is een vertaling van een artikel dat in het Socialmedicinsk tidskrift werd gepubliceerd, Stockholm, Sweden, op 28 september 2016. http://socialmedicinsktidskrift.se
Link naar het originele artikel in het Zweeds (vol. 93, issue 4, pp. 433–44): http://socialmedicinsktidskrift.se/index.php/smt/article/view/1450/1255
Citeren:
Helmfrid S. Studier av kognitiv beteendeterapi och gradvis ökad träning vid ME/CFS är missvisande. Soc Med Tidskr. 2016;93(4):433–44.
Samenvatting
Er waren een aantal studies naar Cognitieve Gedragstherapie (CGT) en Graduele Oefentherapie (GET) voor ME/cvs, gebaseerd op een behandelmodel waarin de ziekte in stand wordt gehouden door cognitieve processen. Hoewel de studies gebreken hebben en het model niet wetenschappelijk wordt onderbouwd, beschrijft men de behandelingen als “evidence based” (op wetenschappelijke bewijzen gebaseerd). De studies zijn niet geblindeerd en berusten op subjectieve uitkomsten. Er zijn geen objectieve metingen van therapietrouw. De diagnostische criteria variëren en de deelnemende patiënten kregen vaak een of meerdere psychiatrische diagnoses naast chronische vermoeidheid. Het onderliggende model heeft geen theoretisch fundament en is in tegenspraak met fysiologische bevindingen. Enquêtes suggereren dat de doeltreffendheid van CGT niet beter is dan een placebo en dat GET schadelijk is. Daarom zijn cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie voor ME/cvs niet op wetenschappelijke bewijzen gebaseerd of “evidence based”.
Sleutelwoorden: myalgische encephalomyelitis, chronisch vermoeidheidssyndroom, behandeling, biopsychosociaal, PACE
Inleiding
ME/cvs – soms chronisch vermoeidheidssyndroom genaamd – is een ernstige invaliderende ziekte [1]. ME/cvs wordt sinds 1969 door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) [2] geclassificeerd als een neurologische ziekte. Hoewel ME/cvs een onbekende etiologie en pathogenese heeft, werden een aantal afwijkingen waargenomen bij patiënten, waaronder immuun- en autonome disfunctie, neuro-endocriene afwijkingen, hersen- en mitochondriale disfunctie, en neurocognitieve stoornissen [3].
Eind jaren ‘80 introduceerde een groep Britse psychiaters – de zogenaamde Oxfordschool – een biopsychosociaal behandelmodel voor ME/cvs. Ze beweerden dat de ziekte in stand wordt gehouden door vermijdingsgedrag en deconditionering, en dat dit patroon teruggedraaid kan worden door cognitieve gedragstherapie (CGT) [4]. De cognitieve therapie wordt vaak gecombineerd met graduele oefentherapie (GET), wat betekent dat de patiënten langzamerhand hun activiteitenniveau verhogen naar van tevoren overeengekomen doelen om de deconditionering terug te draaien. De psychiaters creëerden hun eigen criteria voor chronisch vermoeidheidssyndroom, die slechts langdurige vermoeidheid vereisen en daarom een grotere en meer heterogene groep patiënten selecteren dan wat normaal wordt begrepen onder ME/cvs [5].
Er zijn talrijke studies gepubliceerd over cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie voor ME/cvs, bijvoorbeeld de Britse PACE-studie [6]. Deze werd gepubliceerd in the Lancet in 2011 en trok veel media-aandacht. De studies vertonen ernstige methodologische fouten en bewijzen die het model tegenspreken, werden genegeerd. Negatieve resultaten werden gebagatelliseerd. Ondanks kritiek van onderzoekers, artsen, journalisten en patiëntenorganisaties, die vaak hard was [7-15], bleven de voorstanders positieve uitkomsten claimen voor de behandelingen. Dit artikel geeft een overzicht van de methodologische fouten van de studies en van het bewijs dat het onderliggende model tegenspreekt. Cognitieve gedagstherapie en graduele oefentherapie volgens het Oxford-model heeft geen positief effect bij patiënten met ME/cvs, maar leidt integendeel vaak tot achteruitgang.
Er is geen verbetering in de objectieve uitkomsten
In studies naar behandelingen wordt de groep of worden de groepen die de experimentele behandeling krijgen altijd vergeleken met een controlegroep. Om systematische fouten in de vergelijking te vermijden vanwege het placebo-effect of vooringenomenheid bij het rapporteren, moet de studie ofwel geblindeerd zijn ofwel objectieve resultaten gebruiken [16]. Verschillende factoren dragen bij aan de systematische fout, bijvoorbeeld de houding van de therapeuten. De verwachting is dan ook dat de fouten groot zijn bij studies naar cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie omdat deze deel uitmaken van het behandelmodel om patiënten ervan te overtuigen dat de methode werkt.
De studies naar CGT en GET volgens het Oxford-model berusten bijna uitsluitend op subjectieve zelfrapportage [6], wat het onmogelijk maakt om de werkelijke doeltreffendheid van de behandeling te bepalen. De weinige gevallen van rapportering van objectieve uitkomsten gaven teleurstellende resultaten. Eén manier om een objectieve meting van vermoeidheid te verkrijgen, is het registreren van het activiteitenniveau van de patiënt door een zogenaamde accelerometer, een apparaat ter grootte van een horloge aan de vuist of enkel. Een groep Nederlanders onderzochten drie oudere studies, waarin gegevens van activiteiten werden opgeslagen door accelerometers, maar er werd geen analyse uitgevoerd. Hun postanalyse toonde aan dat er geen toename was in de objectieve activiteitenniveaus van de patiënten, ondanks gerapporteerde verbetering in de subjectieve vermoeidheid [17]. Bij twee andere niet-gecontroleerde studies naar CGT met accelerometers, resulteerde subjectieve verbetering niet in enige toename in het objectieve activiteitenniveau [18,19]. In een studie, die neuropsychologische testresultaten vergeleek voor en na een interventie met cognitieve gedragstherapie, verbeterde de zelfgerapporteerde cognitieve beperking, maar de objectieve testen bleven onveranderd [20].
De PACE-studie bevatte een test hoe ver de patiënten in staat waren in zes minuten te wandelen. Alle behandelgroepen verbeterden enigszins tijdens de studie, maar de groep die het graduele oefenprogramma volgde, verbeterde meer dan de andere [6]. Dit werd neergezet als objectieve onderbouwing voor GET door de auteurs. De wandeltest is echter een ruwe meting van verbetering omdat het niet mogelijk is om onder controle te houden welke inspanning de deelnemers deden. In de aanvullende fitheidstest, die tijdens de studie werd uitgevoerd, maar pas vier jaar later werd gepubliceerd, was er bij geen enkele groep verbetering – waaronder zij die het graduele oefenprogramma volgden [21]. Dit suggereert dat de houding van de patiënten veranderde, maar er was geen verbetering in fysiek functioneren [22]. Het zou duidelijk gemaakt moeten worden dat het resultaat van de GET-groep bij de wandeltest, 379 meter, erg bescheiden was. Een resultaat van 400 meter correspondeert met ernstige functionele beperkingen en wordt voorgesteld als een marker om longpatiënten op de lijst voor een transplantatie te zetten [23]. Het normale resultaat voor gezonde volwassenen is ongeveer 640 meter [24].
Andere objectieve metingen van verbetering zijn terugkeer naar productief werk of studie. Een vervolgonderzoek van PACE liet zien dat de behandeling niet resulteerde in minder ziekteverzuim, noch in een afname van de hoeveelheid uitkeringen of uitbetalingen van verzekeringsinstanties. Hetzelfde beeld kwam naar voren in een audit van vier Belgische revalidatiecentra. Er was geen verbetering in de fysieke fitheid van de patiënten na 6-12 maanden behandeling, en het aantal uren dat men werkte, nam af [26].
Als activiteit gebruikt wordt als een objectieve meting in studies naar ME/cvs, is het belangrijk om de totale activiteit gedurende een periode te registreren. Patiënten compenseren vaak voor toegenomen activiteit door in andere verplichtingen te snoeien. Kinderen met ME/cvs, bijvoorbeeld, stoppen vaak met vrijetijdsactiviteiten om op school te kunnen blijven volgen [27]. In een Nederlandse studie naar online cognitieve gedragstherapie voor adolescenten (FITNET), nam de schoolopkomst toe samen met verbeteringen in subjectieve uitkomsten, wat de auteurs interpreteerden als een groot succes [28]. Het feit dat activiteiten buiten school en prestaties op school niet werden opgevolgd, maakt het onmogelijk te bepalen of er enige verbetering optrad in de fysieke of cognitieve capaciteit van de patiënten. De resultaten van FITNET spreken eerdere ervaringen van objectieve uitkomsten tegen en moeten daarom voorzichtig worden geïnterpreteerd.
De risico’s worden onderschat omdat er geen objectieve metingen van therapietrouw zijn
Patiëntenorganisaties hebben vaak duidelijk gemaakt dat graduele oefentherapie tot achteruitgang zou kunnen leiden bij ME/cvs. Rapporten van negatieve effecten in gepubliceerde studies waren niet altijd gemakkelijk te interpreteren, maar behandelingsrisico’s worden vaak afgescheept door voorstanders van het Oxford-model. In de PACE-studie werden meer gevallen van ernstige achteruitgang gerapporteerd bij de GET-groep dan bij andere groepen. De auteurs dachten echter dat het verschil verwaarloosbaar was en concludeerden dat graduele oefentherapie een veilige interventie is [6].
Wanneer mens de risico’s van een behandeling onderzoekt, is het belangrijk te weten hoe de patiënten zich aan het protocol houden. Het ontbreken van objectieve metingen van het activiteitenniveau bij de meeste studies naar graduele oefentherapie, betekent dat er ook geen objectieve metingen zijn van therapietrouw. Studies waarbij accelerometers gebruikt werden, laten zien dat zelfgerapporteerde activiteitenniveaus onbetrouwbaar zijn [19]. In een casestudie naar graduele oefentherapie was de patiënt niet in staat het trainingsprogramma te volgen en nam het activiteitenniveau af [29]. Vergelijkbare resultaten werden verkregen bij een andere studie waar patiënten elke dag een bepaalde afstand moesten lopen [30]. De auteurs van de PACE-studie beweren dat de therapietrouw bij het oefenprotocol goed was, maar de slechte resultaten bij de fitnesstest suggereren iets anders. Het relatief lage aantal negatieve gevolgen dat gerapporteerd is bij de gepubliceerde studies, betekent daarom niet dat graduele oefentherapie volgens het protocol veilig is.
De insluitingscriteria zijn niet consistent
Een ander probleem is het feit dat de insluitingscriteria in de studies inconsistent waren. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publiceerde de eerste criteria voor de ziekte in 1988 na een epidemie in Lake Tahoe, en introduceerde de term Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS) [31]. De CDC koos enkel aanhoudende vermoeidheid als het belangrijkste symptoom, hoewel ervaren artsen, die betrokken waren bij verschillende eerdere epidemieën, gesuggereerd hadden dat spiervermoeidheid het meest kenmerkende symptoom is [32,33]. De criteria werden in 1994 herzien, de zogenaamde Fukuda-criteria [34]. De patiënten moeten ernstige vermoeidheid ervaren gedurende een periode van zes maanden en daarnaast vier van de acht gespecificeerde neurologische en immunologische symptomen hebben. Dit soort criteria – waar sommige van de symptomen uit een groter geheel van symptomen aanwezig zouden moeten zijn – worden polythethisch genoemd en hebben het nadeel dat de geselecteerde groep patiënten heterogener wordt.
De Oxford-school benadrukte het symptoom vermoeidheid en suggereerde dat de andere symptomen en de etiologie van ondergeschikt belang waren. Ze publiceerden hun eigen criteria in 1991, die slechts aanhoudende, ernstige vermoeidheid vereisten [5]. Ze gebruikten de naam CVS, hoewel deze al gebruikt was in de samenstelling van de CDC met een enigszins andere betekenis, en ondanks het feit dat het woord syndroom gewoonlijk verwijst naar een combinatie van symptomen in plaats van naar een enkel symptoom. Dit heeft veel verwarring teweeggebracht in de wetenschappelijke literatuur. CVS volgens de Oxford-criteria selecteert een grotere en meer heterogene groep dan de Fukuda-criteria en sluit veel patiënten in met psychiatrische diagnoses. Studies naar oefenprogramma’s zijn moeilijk te interpreteren omdat patiënten met ME/cvs zich vaak slechter voelen na inspanning, terwijl vermoeide patiënten met een ernstige depressieve stoornis (MDD) zich vaak beter voelen [35].
In 2003 publiceerde een panel dat door Health Canada werd geselecteerd, een consensusdocument over chronisch vermoeidheidssyndroom. Zij bliezen de vroegere term ME nieuw leven in en introduceerden de compromisterm ME/cvs. Ze stelden ook een nieuwe en meer restrictieve set criteria voor, de Canadese Consensus Criteria [36]. Het doel was een meer homogene groep patiënten te selecteren. Postexertionele malaise werd verplicht voor de diagnose. Daarnaast moesten de patiënten een aantal neurologische, immunologische en endocriene symptomen hebben. Deze criteria worden gebruikt door de International Association for CFS/ME (IACFS/ME) [3] en worden aanbevolen door de meeste biomedische onderzoekers in het vakgebied.
De evaluatie en vergelijking van behandelstudies naar ME/cvs zijn bemoeilijkt, niet alleen door verschillende insluitingscriteria, maar ook omdat de criteria onjuist zijn toegepast door sommige onderzoekers. Operationaliseren of toepassen betekent meestal dat abstracte formuleringen worden geïnterpreteerd, zodat ze kunnen worden toegepast in een praktijksituatie. Bij veel behandelstudies naar CGT en GET hebben de onderzoekers de grenzen opgerekt en veranderd of een aantal van de voorwaarden, waaraan voldaan moest worden, verwijderd. In sommige gevallen heeft dit onzekerheid teweeggebracht over het feit of de patiënten in de studie werkelijk de groep reflecteren die door de insluitingscriteria werd geselecteerd. Een Nederlandse groep bijvoorbeeld claimde dat de Fukuda-criteria gebruikt werden in een studie, maar ze “operationaliseerden” de criteria door de vier bijkomende symptomen te verwijderen [37].
De meeste van de eerste studies naar cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie gebruikten de Oxford-criteria [38], maar meer recente studies gebruikten ook de Fukuda-criteria [39]. Het is onduidelijk of de resultaten van een heterogene groep patiënten gespecifieerd kunnen worden naar een meer streng gedefinieerde groep, bijvoorbeeld patiënten die voldoen aan de Canadese Consensus Criteria. Een studie naar patiënten met chronische vermoeidheid in de eerstelijnszorg in het Verenigd Koninkrijk suggereerde dat een sterke voorspellende factor voor een slecht resultaat van cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie is dat de patiënten voldoen aan de Fukuda-criteria voor ME/cvs [40].
De Oxford-criteria werden gebruikt in de PACE-studie, maar de studie sloot een subgroepanalyse in, die de resultaten voor de hoofdgroep vergeleek met de resultaten van patiënten die voldeden aan de zogenaamde London-criteria [41] en de herziene CDC-criteria uit 2003 (in de praktijk dezelfde als de Fukuda-criteria) [42]. De conclusie was dat er geen significante verschillen bestonden tussen de vergeleken diagnostische criteria. Helaas waren de subgroepen in de vergelijking vooringenomen. Patiënten die voor PACE werden geworven, voldeden aan de Oxford-criteria, die vermoeidheid vereisen als het belangrijkste symptoom [5]. Uit deze groep werden patiënten geselecteerd die voldeden aan de London-criteria of CDC-criteria, maar die met name neurologische of immunologische symptomen hebben. De correcte procedure zou zijn om patiënten met verschillende diagnostische criteria apart te rekruteren, niet uit de groep met Oxford-patiënten. Daarbovenop onthulde een vervolgpublicatie twee jaar na de originele studie dat de Fukuda-criteria werden toegepast bij PACE. De vier aanvullende symptomen moesten slechts een week aanwezig zijn in plaats van 6 maanden [43]. De grens van 6 maanden is belangrijk om andere aandoeningen uit te sluiten [44], en het is daarom onduidelijk welk type patiënten in werkelijkheid werden ingesloten in de vergelijkende analyse van PACE.
Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor de onderliggende “theorie”
Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor het behandelmodel dat door de Oxford-school wordt gebruikt, en de voorstanders ervan hebben verwarring veroorzaakt door het gebruik van onnauwkeurige termen in wetenschappelijke literatuur en door het presenteren van overdreven claims. In de wetenschap is een theorie of een model een beschrijving van de mechanismen achter een fenomeen [45]. (Een model moet niet verward worden met een behandelmodel, dat meer een stroomschema is voor de therapeutische inspanningen). Als een theorie, model of ander wetenschappelijk voorstel nog geen empirische onderbouwing heeft, wordt het een hypothese genoemd [46]. De interventies met cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie zijn op een hypothese gebaseerd dat deze ziekte in stand gehouden wordt door vermijdingsgedrag en dat de symptomen veroorzaakt worden door een gebrek aan fitheid. Hoewel de Oxford-school geen onderliggende mechanismen heeft beschreven, noch bewijs heeft gepresenteerd voor de veronderstelde oorzakelijkheid, verwijzen zij naar hun hypothesen ofwel als theorieën [6] ofwel modellen [47]. Dit geeft de indruk van wetenschappelijke onderbouwing, die in werkelijkheid niet bestaat.
Toen de hypotheses van de Oxford-school voor het eerst werden geïntroduceerd, beschreven de auteurs hun ideeën met een analogie. Ze accepteerden dat infecties vaak de uitlokkende factoren zijn voor ME/cvs, maar ze maakten duidelijk dat bijvoorbeeld bij een ongeval met vluchtmisdrijf, het vervolgen van de schuldige partij niet noodzakelijk is om te beginnen met de revalidatie van het slachtoffer [4]. Evenzo is het niet noodzakelijk om te weten wat de aanvankelijke uitlokkende factor was van ME/cvs. De analogie mist een belangrijk punt. Als slachtoffers van een verkeersongeval revalideren, moeten dokters weten welke verwondingen ze hebben overgehouden – breuken vereisen andere therapieën dan brandwonden – en als ME/cvs wordt behandeld, moet de revalidatiestrategie in overeenstemming zijn met de werkelijke instandhoudende factoren. De verkeersanalogie met een vluchtmisdrijf biedt geen aanwijzing over de vraag of de voorgestelde strategie werkelijk werkt.
De hypotheses van de Oxford-school zijn niet plausibel met wat we weten over ME/cvs. Het activiteitenniveau van patiënten volgt vaak een patroon van doorduwen-instorten [48]. Patiënten dwingen zichzelf over hun grenzen te gaan [“push”], hetgeen leidt tot achteruitgang (“crash”) en uiteindelijk tot een herstel en tot een nieuwe periode van grenzen opzoeken. Dit is inconsistent met de veronderstelling van vermijdingsgedrag. Een ander probleem is dat postinfectieuze vermoeidheid alleen is gerapporteerd na een beperkt aantal infecties [49,50]. De hypotheses leggen niet uit waarom sommige pathogenen geen ME/cvs uitlokken. Dezelfde in stand houdende cognitieve factoren zouden aanwezig moeten zijn na elke infectie. Het is ook onwaarschijnlijk dat een gebrek aan fitheid symptomen van ME/cvs zou kunnen uitlokken. In dit geval zouden vergelijkbare symptomen moeten worden geobserveerd bij mensen die inactief zijn omwille van andere redenen, zoals mensen die langdurig in het gips zitten of gevangenen in isoleercellen.
Men deed verschillende pogingen om een theoretische basis te bieden voor een biopsychosociale manier van begrip van ME/cvs. Vercoulen et al. publiceerden een structureel vergelijkingsmodel voor ME/cvs en concludeerden dat gedragsmatige en cognitieve factoren symptomen in stand houden [51]. Dit is echter een onjuiste interpretatie van de resultaten. Men kan structurele vergelijkingsmodellen gebruiken om om veronderstellingen te testen over het verband dan verschillende factoren met elkaar, maar de oorzakelijke relaties hebben altijd meerdere betekenissen [52]. Het is onmogelijk te bepalen welke van de biologische, gedragsmatige en cognitieve factoren voorafgaande gebeurtenissen zijn en welke gevolgen zijn, zonder dat je eerst de onderliggende mechanismen begrijpt, en dit wordt door het artikel niet verschaft. Bovendien gebruikte Vercoulen een heterogene groep patiënten. Toen andere onderzoekers probeerden om de resultaten te repliceren, verkregen ze slechte overeenstemming voor patiënten met ME/cvs, maar goede overeenstemming voor patiënten met psychiatrische aandoeningen [53].
Fysiologische afwijkingen verifiëren of patiënten achteruitgaan na inspanning
Bij graduele oefentherapie zouden patiënten langzamerhand hun activiteitenniveau moeten opvoeren volgens een van tevoren vastgesteld plan. Deze behandelstrategie werd vaak bekritiseerd omdat inspanning een terugval kan uitlokken bij patiënten. Vandaag is er sterk bewijs dat postexertionele malaise – die wordt beschouwd als het belangrijkste symptoom van ME/cvs – een biomedische basis heeft. Verschillende onafhankelijke studies tonen aan dat patiënten hun testresultaten op dag twee niet kunnen herhalen bij een herhaalde cardiopulmonaire inspanningstest (CPET) [54-55]. ME/cvs-patiënten hebben een verminderde capaciteit om te herstellen van acidose in vergelijking met gezonde controles [57]. Immunologische veranderingen [58] en cognitieve beperkingen [59] na inspanning werden ook aangetoond.
De hoofdonderzoeker van de PACE-studie, Peter White, heeft de kritiek op graduele oefentherapie van de hand gewezen en claimt dat het activiteitenniveau onder het niveau is dat fysiologische veranderingen uitlokt [60]. Hij geeft echter toe dat de graduele oefenprogramma’s aangepast zijn zodat patiënten zich kunnen onthouden van een toename in activiteitenniveau of, indien noodzakelijk, terugkeren naar een voorgaand niveau. Zijn verdediging is dus een indirecte bevestiging van het feit dat postexertionele achteruitgang optreedt en dat het Oxford-model de ziekte niet correct beschrijft.
Enquêtes suggereren dat CGT en GET geen enkel voordeel hebben
Patiëntenorganisaties gebruikten gedurende lange tijd enquêtes om de doeltreffendheid van verschillende therapieën te evalueren. Er zijn gegevens beschikbaar van elf onafhankelijke enquêtes, uitgevoerd in vier verschillende landen, met antwoorden van meer dan 15.000 patiënten [61-64]. De resultaten schetsen een compleet ander beeld dan de gepubliceerde vragenlijsten van het Oxford-model. De enquêtes suggereren dat graduele oefentherapie een hoog risico op achteruitgang inhoudt. Meer dan 4700 patiënten probeerden deze behandeling uit en 53% rapporteerde zich slechter te voelen.
Een van de grootste enquêtes werd uitgevoerd door de ME Association in het Verenigd Koninkrijk. Bij een vergelijking tussen verschillende therapieën, rapporteerde het op een na laagste percentage patiënten een verbetering bij graduele oefentherapie, en het hoogste percentage rapporteerde achteruitgang [63]. Meer dan 56% van de patiënten voelde zich slechter, en 33% zei dat ze veel slechter werden. Het percentage patiënten dat verbeterde, was kleiner, zowel voor graduele oefentherapie als voor cognitieve gedragstherapie dan voor homeopathie – d.w.z. in de praktijk placebo. Hetzelfde patroon verscheen in een Noorse patiëntenenquête [62].
Conclusies
Eind jaren ’80 introduceerden Britse psychiaters een behandelmodel voor ME/cvs, dat in een aantal niet-geblindeerde studies werd getest. Men toonde een matige verbetering in subjectieve gegevens aan in sommige gevallen, maar de resultaten waren negatief na onderzoek van objectieve gegevens. Patiënten waren niet in staat om terug te keren naar productief werk na behandeling. Hoewel er geen objectieve metingen zijn van therapietrouw, worden de behandelingen als veilig beschreven. De meeste studies zijn uitgevoerd bij patiënten met chronische vermoeidheid, maar men nam aan dat de resultaten van toepassing zijn op het strikter gedefinieerd ME/cvs. Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor de hypothese dat cognitieve processen de ziekte in stand houden. Een behandeling waarin psychotherapie wordt gebruikt om de patiënten te overtuigen van de validiteit van een hypothese die niet is bewezen, kan moeilijk worden beschouwd als ‘evidence based’ (op wetenschap gebaseerd).
Zowel het behandelmodel als de resultaten van de studies worden tegengesproken door ander bewijs. Er zijn veel rapporten, die een biomedische basis suggereren voor postexertionele malaise. Dit is niet consistent met de aanname dat er sprake is van pathologische vermijding van inspanning bij ME/cvs, en maakt het moeilijk om te geloven dat inspanning leidt tot verbetering. Patiëntenenquêtes suggereren dat de doeltreffendheid van cognitieve gedragstherapie volgens het Oxford-model niet beter is dan een placebo en dat meer dan de helft van de patiënten achteruit gaat door graduele oefentherapie.
Tot dusver is PACE de grootste studie naar cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie. Hoewel deze nog nauwelijks voldoet aan de vereisten voor farmacologische studies, wordt het beschreven als een gerandomiseerde gecontroleerde studie [47]. Het is verbijsterend dat zo veel stemmen in het debat compleet kritiekloos waren. De problemen werden in 2015 bekend bij een breder publiek, toen een Amerikaanse gezondheidsverslaggever de PACE-studie afbrak op de populaire website Virology Blog [15]. Verschillende andere kritische blogposts [65] volgden op dit eerste artikel. Uiteindelijk schreven zes prominente wetenschappers een open brief aan de hoofredacteur van the Lancet, waarin ze een onafhankelijke beoordeling van PACE eisten [66]. De brief werd genegeerd, maar er volgde een andere brief, ondertekend door 42 mensen [67]. Meer kritiek kwam van de winnaar van de Bill Silverman-prijs in 2013, Professor James Coyne [68], en van de directeur van Stats.org, Professor Rebecca Goldin [69].
Het is uiteindelijk aan de zorgverleners om de kwaliteit van behandelstudies kritisch te onderzoeken. Dit artikel toont aan dat er geen bewijs is voor de voordelen van CGT volgens het Oxford-model bij ME/cvs en dat graduele oefentherapie vaak tot achteruitgang leidt.
Referenties
1. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Committee on the Diagnostic Criteria for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome; Board on the Health of Select Populations; Institute of Medicine. Washington, D.C.: National Academies Press, 2015.
2. International Classification of Diseases – Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death. Volume 1. Based on the Recommendation of the Eighth Revision Conference, 1965, and Adopted by the Nineteenth World Health Assembly. Geneva: World Health Organisation, 1967, p. 158.
3. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis. Primer for clinical practitioners. 2014 Edition. Chicago: International Association for Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis, 2014.
4. Wessely S, David A, Butler S, Chalder T. Management of chronic (post-viral) fatigue syndrome. J R Coll Gen Pract. 1989;39(318):26–9.
5. Sharpe MC, Archard LC, Banatvala JE, et al. A report – chronic fatigue syndrome: guidelines for research. J Royal Soc Med. 1991;84(2):118–21.
6. White PD, Goldsmith KA, Johnson AL, et al. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behavior therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomized trial. Lancet. 2011;377(9768):823–36.
7. Williams M. Statement of Concern about CBT/GET provided for the High Court Judicial Review of February 2009. 2009. http://www.investinme.org/Article- 361%20Statements%20of%20Concern%20-%20CBT-GET%20JR%20Feb09.htm .
8. Twisk FNM, Maes M. A review on cognitive behavorial therapy (CBT) and graded exercise therapy (GET) in myalgic encephalomyelitis (ME) / chronic fatigue syndrome (CFS): CBT/GET is not only ineffective and not evidence-based, but also potentially harmful for many patients with ME/CFS. Neuro Endocrinol Lett. 2009;30(3):284–99.
9. ME Association. ME Association press statement about the results of the PACE study. 2011. http://www.meassociation.org.uk/2011/02/me-association-press-statement-on-the- pace-trial-results/ .
10. Mitchell JT Jr. The PACE trial in chronic fatigue syndrome. Lancet. 2011;377(9780):1831.
11. Stouten B, Goudsmit EM, Riley N. The PACE trial in chronic fatigue syndrome. Lancet. 2011;377(9780):1832–3.
12. Kindlon T. The PACE trial in chronic fatigue syndrome. Lancet. 2011;377(9780):1833.
13. Chaudhuri A. Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome. Lancet. 2001;358(9277):238.
14. Vermeulen RCW, Scholte HR, Bezemer PD. Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome. Lancet. 2001;358(9277):238.
15. Tuller D. TRIAL BY ERROR: The Troubling Case of the PACE Chronic Fatigue Syndrome Study. 2015. http://www.virology.ws/2015/10/21/trial-by-error-i/, http://www.virology.ws/2015/10/22/trial-by-error-ii/ , http://www.virology.ws/2015/10/23/trial-by-error-iii/ .
16. Wood L, Egger M, Gluud LL, et al. Empirical evidence of bias in treatment effect estimates in controlled trials with different interventions and outcomes: meta- epidemiological study. Br Med J. 2008;336(7644):601–5.
17. Wiborg JF, Knoop H, Stulemeijer M, et al. How does cognitive behaviour therapy reduce fatigue in patients with chronic fatigue syndrome? The role of physical activity. Psychol Med. 2010;40(8):1281–7.
18. Heins MJ, Knoop H, Burk WJ, et al. The process of cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: Which changes in perpetuating cognitions and behaviour are related to a reduction in fatigue? J Psychosom Res. 2013;75(3):235–41.
19. Friedberg F, Sohl S. Cognitive-Behavior Therapy in Chronic Fatigue Syndrome: Is Improvement Related to Increased Physical Activity? J Clin Psychol. 2009;65(4):423–42.
20. Knoop H, Prins JB, Stulemeijer M, et al. The effect of cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome on self-reported cognitive impairments and neuropsychological test performance. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(4):434–6.
21. Chalder T, Goldsmith KA, White PD, et al. Rehabilitative therapies for chronic fatigue syndrome: a secondary mediation analysis of the PACE trial. Lancet Psychiatry. 2015;2(2):141–52.
22. Knoop H, Wiborg JF. What makes a difference in chronic fatigue syndrome? Lancet Psychiatry. 2015;2(2):113–4.
23. Kadikar A, Maurer J, Kesten S. The Six-Minute Walk Test: a guide to assessment for lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 1997;16(3):313–9.
24. Hill K, Wickerson L, Woon LJ. The 6-min walk test: responses in healthy Canadians aged 45 to 85 years. Appl Physiol Nutr Metab. 2011;36(5):643–9.
25. McCrone P, Sharpe M, Chalder T, et al. Adaptive Pacing, Cognitive Behaviour Therapy, Graded Exercise, and Specialist Medical Care for Chronic Fatigue Syndrome: A Cost- Effectiveness Analysis. PLos One. 2012;7(8):e40808.
26. Stordeur S, Thiry N, Eyssen M. Chronisch Vermoeidheidssyndroom: diagnose, behandeling en zorgorganisatie. KCE reports 88A. Brussels: Federaal Kenninscentrum voor de Gezondheidszorg, 2008.
27. Van Hoof ELS, De Becker PJ, Lapp C, et al. How do adolescents with chronic fatigue syndrome perceive their social environment? A quantitative study. Bull IACFS ME. 2009;17(1):16–31.
28. Nijhof SL, Bleijenberg G, Uiterwaal CS, et al. Effectiveness of internet-based cognitive behavioural treatment for adolescents with chronic fatigue syndrome (FITNET): a randomised controlled trial. Lancet. 2012;379(9824):1412–8.
29. Friedberg F. Does graded activity increase activity? A case study of chronic fatigue syndrome. J Behav Ther Exp Psychiat. 2002;33(3–4):203–15.
30. Black CD, McCully KK. Time course of exercise induced alterations in daily activity in chronic fatigue syndrome. Dyn Med. 2005;4:10.
31. Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, et al. Chronic Fatigue Syndrome: A Working Case Definition. Ann Intern Med. 1988;108(3):387–9.
32. Ramsay AM. Myalgic Encephalomyelitis and Postviral Fatigue States. The saga of Royal Free disease. Second edition. London: Gower Medical Publishing, 1988.
33. Dowsett EG. Conversation piece. Interview by P. D. Welsby. Postgrad Med J. 1992;68(795):63–5.
34. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, et al. The Chronic Fatigue Syndrome: A Comprehensive Approach to Its Definition and Study. Ann Intern Med. 1994;121(12):953–9.
35. Van Ness M. An Exercise in Objectivity: A Realistic Approach Exercise in ME/CFS. Muntlig presentation vid Exercise and ME/CFS, Bristol Watershed, 5 februari 2014. https://www.youtube.com/watch?v=q_cnva7zyKM.
36. Carruthers BM, Jain AK, DeMeirleir KM, et al. Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Clinical Working Case Definition, Diagnostic and Treatment Protocols. Journal of Chronic Fatigue Syndrome. 2003;11(1):7–115.
37. Prins JB, Bleijenberg G, Bazelmans E, et al. Cognitive behaviour therapy for chronic fati- gue syndrome: a multicenter randomized controlled trial. Lancet. 2001;357(9259):841–7.
38. Sharpe M, Hawton K, Simkin S, et al. Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. Br Med J. 1996;312(7022):22–6.
39. Núñez M, Fernández-Solà J, Núñez E, et al. Health-related quality of life in patients with chronic fatigue syndrome: group cognitive behavioural therapy and graded exercise versus usual treatment. A randomised controlled trial with 1 year of follow-up. Clin Rheumatol. 2011;30(3):381–9.
40. Darbishire L, Seed P, Ridsdale L. Predictors of outcome following treatment for chronic fatigue. Br J Psychiatry. 2005;186:350–1.
41. Tyrrell DAJ. Report from the National Task Force on Chronic Fatigue Syndrome (CFS), Post Viral Fatigue Syndrome (PVFS) and Myalgic Encephalomyelitis (ME). Bristol: Westcare, 1994.
42. Reeves WC, Lloyd A, Vernon SD, et al. Identification of ambiguities in the 1994 chronic fatigue research case definition and recommendations for resolution. BMC Health Serv Res. 2003;3(1):25.
43. White PD, Goldsmith K, Johnson AL, et al. Recovery from chronic fatigue syndrome after treatments given in the PACE trial. Psychol Med. 2013;43(10):2227–35.
44. Nisenbaum R, Reyes M, Mawle AC, et al. Factor analysis of unexplained severe fatigue and interrelated symptoms: overlap with criteria for chronic fatigue syndrome. Am J Epidemiol. 1998;148(1):72–7.
45. Thompson RP. Theories and Models in Medicine. Philosophy of Medicine, Gifford F, Ed., North Holland, 2011, pp. 115–136.
46. Niiniluoto I. Evaluation of Theories. General Philosophy of Science: Focal Issues, Kuipers TA, Ed., North Holland, 2007, pp. 175–218.
47. White PD, Sharpe MC, Chalder T, et al. Protocol for the PACE trial: A randomised controlled trial of adaptive pacing, cognitive behaviour therapy, and graded exercise as supplements to standardised specialist medical care versus standardised specialist medical care alone for patients with the chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis or encephalopathy. BMC Neurol. 2007;7:6.
48. Pemberton S, Cox DL. Experiences of daily activity in chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME) and their implications for rehabilitation programmes. Disabil Rehabil. 2014;36(21):1790–7.
49. Kondo K. Post-Infectious Fatigue. Japan Med Assoc J. 2006;49(1):27–33.
50. Hickie I, Davenport T, Wakefield D, et al. Post-infective and chronic fatigue syndromes precipitated by viral and non-viral pathogens: prospective cohort study. Br Med J. 2006;333(7568):575.
51. Vercoulen JHMM, Swanink CMA, Galama JMD, et al. The persistence of fatigue in chronic fatigue syndrome and multiple sclerosis: Development of a model. J Psychosom Res. 1998;45(6):507–17.
52. Bollen KA. Structural Equations with Latent Variables. New York: Wiley, 1989, p. 70.
53. Song S, Jason LA. A population-based study of chronic fatigue syndrome (CFS) experi- enced in differing patient groups: An effort to replicate Vercoulen et al.’s model of CFS. J Ment Health. 2005;14(3):277–89.
54. Snell CR, Stevens SR, Davenport TE, et al. Discriminative Validity of Metabolic and Workload Measurements for Identifying People With Chronic Fatigue Syndrome. Phys Ther. 2013;93(11):1484–92.
55. Keller BA, Pryor JL, Giloteaux L. Inability of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome patients to reproduce VO2peak indicates functional impairment. J Transl Med. 2014;12:104.
56. Vermeulen RCW, Kurk RM, Visser FC, et al. Patients with chronic fatigue syndrome performed worse than controls in a controlled repeated exercise study despite a normal oxidative phosphorylation capacity. J Transl Med. 2014;8:93.
57. Jones DE, Hollingsworth KG, Jakovljevic DG, et al. Loss of capacity to recover from acidosis on repeat exercise in chronic fatigue syndrome: a case–control study. Eur J Clin Invest. 2012;42(2):186–94.
58. Nijs J, Nees A, Paul L, et al. Altered immune response to exercise in patients with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: A systematic literature review. Exerc Immunol Rev. 2014;20:94–116.
59. Meyer JD, Light AR, Shukla SK, et al. Post-exertion malaise in chronic fatigue syndrome: symptoms and gene expression. Fatigue. 2013;1:190–209.
60. Clark LV, White PD. Chronic fatigue syndrome. J Rehabil Med. 2008;40(10):882–3.
61. Kindlon T. Reporting of Harms Associated with Graded Exercise Therapy and Cognitive Behavioural Therapy in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Bull IACFS ME 2011;19:59–111.
62. Bringsli GJ, Gilje A, Getz Wold BK. ME-foreningens brukerundersøkelse. ME-syke i Norge – fortsatt bortgjemt? Oslo: Norges myalgisk encefalopati-forening, 2013.
63. ME Association. Managing my M.E. What people with ME/CFS and their carers want from the UK’s health and social services. 2010. http://www.meassociation.org.uk/wp-content/uploads/2010/09/2010-survey-report-lo-res10.pdf .
64. ME Association. ME/CFS Illness Management Survey Results. “No decisions about me without me”. Part 1. 2015. http://www.meassociation.org.uk/wp-content/uploads/2015-ME-Association-Illness-Management-Report-No-decisions-about-me-without-me-30.05.15.pdf .
65. Virology blog. ME/CFS. http://www.virology.ws/mecfs/.
66. Davis RW, Edwards JCW, Jason LA, et al. An open letter to Dr. Richard Horton and The Lancet. 2015. http://www.virology.ws/2015/11/13/an-open-letter-to-dr-richard-horton-and- the-lancet/.
67. Davis RW, Edwards JCW, Jason LA, et al. An open letter to The Lancet, again. 2016. http://www.virology.ws/2016/02/10/open-letter-lancet-again/.
68. Coyne J. Why the scientific community needs the PACE trial data to be released. 2015. http://blogs.plos.org/mindthebrain/2015/11/11/why-the-scientific-community-needs-the- pace-trial-data-to-be-released/.
69. Goldin R. PACE: The research that sparked a patient rebellion and challenged medicine. 2016. http://www.stats.org/pace-research-sparked-patient-rebellion-challenged-medicine/.
© Helmfrid, 2016. Vertaling Meintje, redactie Zuiderzon en NAHdine, ME-gids.
