David Tuller, DrPH, 4 november 2015

David Tuller is academisch coördinator van het huidige masterprogramma in volksgezondheid en journalistiek aan de University of California, Berkeley.

Eerst enkele opmerkingen: Toen Virology Blog mijn zeer, zeer, zeer lange onderzoek naar de PACE-trial (deel 1, 2, 3) twee weken geleden postte, hoopte ik dat de informatie langzamerhand zou uitlekken voorbij de ME/CVS-wereld. Dus ik ben op z’n zachtst gezegd overweldigd door de respons, en technologisch onvoorbereid op mijn viraal moment. Tot gisteren had ik nog niet eens een foto op mijn Twitterprofiel.

Gezien de snelheid waarmee de gebeurtenissen zich ontvouwen, dacht ik dat het verstandig was om een aantal gedachten te delen, die door sommige van de reacties en opmerkingen en achtereenvolgende gebeurtenissen werden ingegeven.

Ik benaderde dit verhaal als een journalist, niet als een academicus. Ik las zoveel als ik kon en praatte met veel mensen. Ik had niet de bedoeling om het definitieve verhaal over de PACE-studie te schrijven, elk van zijn vele eigenaardigheden te documenteren, of iedereen te prijzen die betrokken was bij het aan het licht brengen van deze problemen. Mijn doel was om uit te leggen wat ik herkende als enkele werkelijk onverdedigbare fouten op een heldere, leesbare manier die een snaar zou raken bij wetenschappers, volksgezondheids- en medische professionals, en anderen niet noodzakelijk zou onderdompelen in de ingewikkelde geschiedenis van deze vreselijke ziekte.

Om dat zo effectief mogelijk te doen en de invloed ervan te maximaliseren, moest ik een verhaallijn in meerdere delen vinden, een soort vertelling, om lezers mee te nemen door 14.000 woorden en vele compacte verklaringen van statistische en epidemiologische concepten. Na een paar valse starts richtte ik mij op een patiënt en belangenbehartiger, Tom Kindlon, als mijn “hoofdpersoon” – iemand die de lezers zouden kunnen begrijpen en met hem kunnen meevoelen. Tom is intelligent, welbespraakt en gepassioneerd over goede wetenschap – en hij kent de PACE saga van binnen en buiten. Hij was een geweldige keuze wiens aanwezigheid in het verhaal, denk ik, het lezen veel draaglijker maakte.

Dat besluit betekende op geen enkele manier dat Tom de enige mogelijke keuze was of zelfs de best mogelijke keuze. Ik bouwde mijn werk verder op het werk van anderen, waaronder velen die door James Coyne recentelijk werden aangehaald als “burger-wetenschappers”. Toms toewijding aan het opsporen en bekritiseren van het onderzoek is heldhaftig geweest, gezien de worstelingen met zijn gezondheid. Maar hetzelfde zou kunnen worden gezegd en zou moeten worden gezegd over vele anderen die hebben gevochten om bewustzijn te vergroten met betrekking tot de problemen met PACE sinds het onderzoek werd aangekondigd in 2003.

De PACE-studie heeft veel peer-reviewed publicaties gegenereerd en een gezond papierspoor achtergelaten. Mijn berichtgeving over het verhaal heeft, ondanks de lengte ervan, belangrijke hiaten. Ik ben niet klaar met het schrijven over PACE, dus ik hoop enkele ervan zelf in te vullen – zoals met het verhaal van vandaag over het commentaar uit 2011 dat door de collega’s van Peter White, de hoofdonderzoeker van PACE, werd geschreven. Maar ik heb geen monopolie op dit verhaal, noch wil ik er een – er staat te veel op het spel en er zijn al veel te veel jaren verspild. Gezien de overvloed aan problemen in het onderzoek en zijn enorme invloed en consequenties, zijn er genoeg PACE-gerelateerde verhalen over voor iedereen om te tackelen.

Ik ben duidelijk dank verschuldigd aan Tom – voor zijn goede humor, zijn bereidwilligheid om mij te vertrouwen gezien zoveel oneerlijke mediaportretteringen over ME/CVS, en zijn geduld toen ik hem bombardeerde met vraag na vraag via Facebook, Twitter en e-mail.

Ik ben ook dank verschuldigd aan mijn vriendin Valerie Eliot Smith. Wij ontmoetten elkaar toen ik begon met het onderzoek naar dit project in juli 2014; vanaf toen is zij een onvervangbare hulpbron geworden, waarbij zij trans-Atlantische steun bood op meerdere vlakken. Valerie heeft mij juridisch advies van onschatbare waarde gegeven, en zorgde ervoor dat wat ik schreef verifieerbaar was en, minstens even belangrijk, verdedigbaar – vooral in het Verenigd Koninkrijk) Ik wil niet weten hoeveel declarabele uren zij heeft geïnvesteerd!). Zij heeft slim strategisch advies geleverd. Zij is een geweldige redacteur geweest, wiens input de vloeiendheid en leesbaarheid van het verhaal geweldig heeft verbeterd. Zij heeft dit alles gedaan, realiseer ik mij, met risico voor haar eigen gezondheid. Ik prijs me gelukkig dat zij besloot om mij te vergezellen op deze onverwachte reis.

Ik zou ook graag Dr. Malcolm Hooper, Margaret Williams, Dr. Nigel Speight, Dr. William Weir, Natalie Boulton, Lois Addy en de gravin van Mar willen bedanken voor hun hulp en gastvrijheid toen ik vorig jaar in Engeland was om het verhaal te onderzoeken. Ik zal altijd de House of Lords’ plastic zak koesteren die ik ontving van de Gravin. (De tas was volgestopt met PACE-gerelateerde rapporten en documenten).

Tot nu toe heeft Richard Horton, de hoofdredacteur van The Lancet, niet gereageerd op de kritiek die is gedocumenteerd in mijn artikel. De PACE- onderzoekers gaven hun eigen reactie afgelopen vrijdag op Virology Blog (Nederlands), gevolgd door mijn weerlegging (Nederlands).

In het zoeken naar die mogelijkheid voor de PACE-onderzoekers om te reageren, heeft een public relations vertegenwoordiger van Queen Mary University of London, of QMUL, Virology Blog benaderd. In e-mails aan Dr. Racaniello had de PR-manager gesuggereerd dat “desinformatie” en “onjuistheden” in mijn artikel “gescheld” op sociale media hadden getriggerd en “reputatieschade” konden veroorzaken.

Dit zijn ernstige beschuldigingen, die niet te licht opgenomen moeten worden. De uitwisseling van afgelopen vrijdag heeft hopelijk een eind aan zulke claims gemaakt. Het lijkt onwaarschijnlijk dat Rituximab een “anti-inflammatoir” noemen in plaats van een “immuunmodulerend” medicijn, beledigingen op sociale media zou triggeren of reputatieschade zou veroorzaken.

Vorige week beschuldigde de PR-adviseur van QMUL mij er van, in een poging om de publicatie van de reactie van de PACE-onderzoekers (Nederlands) op Virology Blog te bespoedigen, dat ik hun input niet had verzocht voordat het artikel was gepost. Deze beschuldiging raakt het hart van mijn professionele integriteit als journalist. Het is ook onwaar, zoals de PR-vertegenwoordiger zou hebben geweten als hij mijn artikel had gelezen of zelf met de PACE-onderzoekers had gesproken. (Of eerdere publicatie van hun reactie hun zaak zou hebben geholpen, is een andere vraag).

Het verspreiden van onjuiste informatie om doelen te bereiken, is meestal geen effectieve PR-strategie. Ik heb de PR-adviseur van QMUL om een verklaring gevraagd waarom hij foutieve informatie overbracht aan Dr. Racaniello in zijn poging om de belangen van de PACE-onderzoekers te verdedigen. Ik heb ook om een verontschuldiging gevraagd.

Sinds 2011 hebben de PACE-onderzoekers diverse papers uitgebracht, waarbij herhaaldelijk enthousiaste nieuwsberichtgeving gegenereerd werd over de mogelijkheid van “herstel” – verslaggeving die vaak conclusies heeft getrokken die verder gingen dan wat de publicaties zelf hebben gerapporteerd.

De PACE-onderzoekers hebben geen controle over de media en schrijven de koppen niet. Maar in ten minste één geval lijken hun acties inaccurate mediaverslaggeving te hebben gestimuleerd – en zij hebben geen schijnbare moeite gedaan om de daaruit resulterende internationale verslaggeving te corrigeren. De foutieve informatie verspreidde zich ook naar medische en volksgezondheidstijdschriften.

(Ik noemde deze episode, met betrekking tot het “commentaar” in de Lancet dat de eerste PACE-resultaten begeleidde in 2011, in mijn tergend lange serie twee weken geleden op Virology Blog. Die serie richtte zich echter op de PACE-studie, en het commentaar zelf wierp aanvullende problemen op waarvan ik nog niet eerder de kans had gehad om ze te onderzoeken. Omdat het commentaar in de Lancet zo’n invloed had op de verslaggeving in de media, en uiteindelijk zeer waarschijnlijk op de patiëntenzorg, vond ik het belangrijk om er naar terug te keren).

Het commentaar in The Lancet, geschreven door Gijs Bleijenberg en Hans Knoop van het Kenniscentrum voor Chronische Vermoeidheid aan de Radboud Universiteit van Nijmegen in Nederland genaamd: “Chronic Fatigue Syndrome: where to PACE from here?” Het rapporteerde dat 30 procent van degenen die de twee revalidatie-interventies kregen waaraan de PACE-onderzoekers de voorkeur gaven – cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie – waren “hersteld”. Bovendien waren deze deelnemers “hersteld” volgens wat het commentaar stelde het “strikte criterium” dat werd gebruikt door het PACE-onderzoek zelf.

Maar de PACE-onderzoekers zelf deden deze bewering niet in hun paper. Zij rapporteerden in plaats daarvan dat de deelnemers in de twee revalidatiegroepen de grootste kans hadden om te verbeteren en zich te bevinden binnen waar zij aan refereerden als “de normaalwaarden” (“normal range”) voor fysiek functioneren en vermoeidheid, de twee primaire uitkomstmetingen van het onderzoek. (“Normal range” is een statistisch concept dat geen intrinsieke connectie heeft met “normaal functioneren” of “herstel”. Meer daarover hieronder.)

Voorts maakte het commentaar geen melding van het feit dat 15 procent van degenen die alleen de basisinterventie (baseline conditie), t .w. “specialistische medische zorg” kregen ook “herstelden” volgens hetzelfde criterium. Dus zou slechts de helft van deze 30% “herstel”-ratio werkelijk kunnen worden toegeschreven aan de interventies.

De PACE-onderzoekers zelf beoordeelden het commentaar voorafgaand aan publicatie.

Door deze inaccurate weergave van de door de PACE-studie gerapporteerde bevindingen, domineerde de claim van een “herstel”-percentage van 30% veel van de nieuwsberichtgeving. Trudie Chalder, een van de PACE-hoofdonderzoekers, versterkte de boodschap van het commentaar in the Lancet toen zij op een persconferentie verklaarde waarin zij de PACE-resultaten aankondigde, dat de deelnemers in de twee revalidatiegroepen “terug naar normaal” gingen.

Net zoals de PACE-paper niet rapporteerde dat iemand “hersteld” was, rapporteerde het ook niet dat iemand “terug naar normaal” was gegaan.

Drie maanden later erkenden de PACE-auteurs in een correspondentie in The Lancet dat de paper helemaal geen “herstel” besprak en dat zij de gegevens over “herstel” in een daaropvolgend artikel zouden publiceren. Zij legden echter niet uit waarom zij geen eerdere stappen hadden ondernomen om de duidelijk inaccurate nieuwsberichtgeving te corrigeren over hoe patiënten in het onderzoek waren “hersteld” en”terug naar normaal” waren gegaan.

Het is niet ongebruikelijk voor tijdschriften wanneer zij belangrijke onderzoeken publiceren om ook commentaren of editorialen op te dragen die de implicaties van de bevindingen bespreken. Het is ook niet ongebruikelijk voor collega’s van de auteurs van een studie om gevraagd te worden om zulke commentaren te schrijven. In dit geval waren Bleijenberg en Knoop collega’s van Peter White, de hoofdonderzoeker van PACE. In 2007 hadden de drie samen met twee andere collega’s een paper gepubliceerd met als titel “Is een volledig herstel mogelijk na cognitieve gedragstherapie voor het chronisch vermoeidheidssyndroom?”, in het tijdschrift Psychotherapy and Psychosomatics.

(In hun reactie afgelopen vrijdag op mijn verhaal op Virology Blog, stelden de PACE-onderzoekers dat zij een “correctie” hadden gepubliceerd om op te helderen dat de publicatie in the Lancet uit 2011 niet over “herstel” ging; vermoedelijk verwezen zij naar de correspondentie in the Lancet drie maanden later. In hun reactie op Virology Blog gaven zij de schuld van het misverstand aan een “editoriaal…. geschreven door anderen”. Maar zij noemden niet dat die “anderen” Whites collega’s waren. In hun reactie legden zij ook niet uit waarom zij deze “herstel”-claim niet “corrigeerden” tijdens hun review van het commentaar voorafgaand aan publicatie, noch waarom Chalder op de persconferentie sprak over deelnemers die teruggingen “naar normaal”.

In het commentaar in the Lancet prezen Bleijenberg en Knoop het PACE-team voor hun werk. En dit is wat zij schreven over de primaire uitkomstmetingen voor fysiek functioneren en vermoeidheid: “PACE gebruikte een strikt criterium voor herstel: een score op zowel vermoeidheid als fysiek functioneren binnen het bereik van het gemiddelde, plus (of min) één standaarddeviatie van de score van een gezonde persoon.”

Deze verklaring was problematisch om een aantal redenen. Gezien het feit dat het PACE-artikel zelf geen uitspraken deed over “herstel”, was de bewering van Bleijenberg en Knoop dat het “gebruik maakte van” enig criterium voor “herstel” helemaal fout. Het PACE-onderzoeksprotocol had vier specifieke criteria bepaald die bestonden uit wat de onderzoekers aanduidden als “herstel”. Twee daarvan waren drempels voor de metingen van de fysieke functie en vermoeidheid, maar het artikel in the Lancet presenteerde geen gegevens voor de andere criteria en kon op die manier geen “herstel”-percentages rapporteren.

In plaats daarvan rapporteerde het artikel in The Lancet de percentages van de deelnemers in alle groepen die de studie voltooiden binnen wat de onderzoekers aanduidden als “de normal range” voor fysiek functioneren en vermoeidheid. Maar zoals onmiddellijk opgemerkt door sommigen in de patiëntengemeenschap, leverden de waarden van deze “normale ranges” een bizarre paradox op: de drempelwaarden om “binnen die “normal range” te kunnen vallen op zowel schalen voor fysiek functioneren als vermoeidheid, gaven een slechtere gezondheid aan dan de drempelwaarden die vereist waren om voldoende geïnvalideerd te zijn om überhaupt in aanmerking te komen voor de studie.

Voor veel patiënten en andere lezers was het commentaar in The Lancet, waarin werd verwezen naar “normal range” schalen waarin toelatings- en uitkomstencriteria elkaar overlapten als een “strikt criterium voor herstel”, in tegenstrijd met alle logica en gezond verstand. (Volgens gegevens die niet aan de publicatie in The Lancet werden toegevoegd, maar later door een patiënt werden verkregen via een verzoek tot vrijheid van informatie , zat 13% van de totale steekproef al “binnen de “normal range”” voor fysiek functioneren, vermoeidheid of beide, bij aanvang, voordat enige behandeling begon.)

In het commentaar in the Lancet stelden Bleijenberg en Knoop ook dat deze “normal ranges” gebaseerd waren op “de score van een gezonde persoon.” Met andere woorden: de “normaalwaarden” werden naar verluidt afgeleid uit antwoorden op vragenlijsten over de fysieke functie en de vermoeidheid door op populatie gebaseerde steekproeven van gezonde mensen.

Maar deze uitspraak was ook in tegenspraak met de feiten. De bron voor de vermoeidheidsschaal was een populatie van bezoekers van een medische praktijk – een populatie die gemakkelijk meer gezondheidsproblemen kan hebben gehad dan een steekproef uit de gehele bevolking. En zoals de PACE-auteurs zelf erkenden in de correspondentie in The Lancet verschillende maanden na de initiële publicatie, kwamen de SF-36 populatie-gebaseerde scores, die zij gebruikten om de “normal ranges” van fysiek functioneren te bepalen, uit een “volwassenen” populatie, niet uit de gezondere populatie van werkende leeftijd waarnaar zij onjuist refereerden in The Lancet (een “volwassenen” populatie bevat ook de ouderen).

The Lancet heeft deze feitelijke fout nooit gecorrigeerd in de PACE-paper zelf. De auteurs hadden – inaccuraat – beschreven hoe zij een belangrijk resultaat afleidden voor een van hun twee primaire metingen. Deze fout doet onbetwistbaar de resultaten er beter uitzien dan zij waren, maar alleen degenen die de correspondentie nauwkeurig onderzochten, waren zich bewust van deze discrepantie.

Het Lancet commentaar, net als de Lancet paper zelf, is nooit gecorrigeerd om aan te tonen dat achteraf gezien de bronpopulatie voor de antwoorden op SF-36 immers geen “gezonde” populatie was, maar een “volwassen” populatie die veel ouderen bevatte. De parallelle claim in het commentaar, dat de bronpopulatie voor de “normal range” van de vermoeidheidsschaal ook “gezond” was, is ook niet gecorrigeerd.

Richard Horton, de hoofdredacteur van The Lancet, reageerde niet op een verzoek voor een interview om te bespreken of hij had toegestemd dat de drempel van “normal range” “een strikt criterium voor herstel” vertegenwoordigden. Peter White, Trudie Chalder en Michael Sharpe, de hoofdonderzoekers van PACE, en Gijs Bleijenberg, de hoofdauteur van het commentaar in The Lancet, reageerden ook niet op verzoeken voor interviews voor dit verhaal.

Hoe kwam de PACE-studie uit bij “normal ranges” waarin deelnemers verslechterden en toch nog steeds werden gerekend als dat zij de aangegeven drempels hadden bereikt?

Hier leest u hoe: De onderzoekers begingen een enorme statistische fout bij het bepalen van de “normal ranges” van PACE. Zij gebruikten een standaard statistische formule die ontworpen was voor normaal verdeelde populaties – dat zijn populaties waarin de meeste mensen ergens in het midden scoren, met de rest evenwichtig terugvallend aan beide zijden. Wanneer normaal verdeelde populaties in een grafiek worden gezet, vormen zij de klassieke klokvormige curve. Bij PACE echter, lagen de gegevens die zij analyseerden ver af van normaal verdeeld. De populatie-gebaseerde antwoorden op de vragenlijsten over fysiek functioneren en vermoeidheid waren scheef – dat wil zeggen, geclusterd in de richting van het gezonde gedeelte in plaats van symmetrisch verdeeld rond een gemiddelde waarde.

Met een normaal verdeelde set gegevens, bevat een “normal range” met behulp van de standaard formule die wordt gebruikt bij PACE – het nemen van het gemiddelde plus of min één standaarddeviatie – 68% van de waarden. Maar wanneer de waarden geclusterd zijn naar één kant, zoals bij de bronpopulaties voor fysieke functie en vermoeidheid, resulteert dit er in dat een groter percentage binnen de “normal range” belandt, berekend met behulp van dezelfde formule. Er kunnen andere statistische methodes worden gebruikt om 68% van de waarden te berekenen wanneer een gegevensverzameling geen normale verdeling vormt.

Als de standaardformule in een populatie-gebaseerde vragenlijst wordt gebruikt met scores die geclusterd zijn richting het gezondere gedeelte, is het resultaat een verbrede “normale range” die de lagere drempel nog lager maakt, zoals gebeurd is met de schaal van fysiek functioneren in PACE. En bij PACE was de drempel niet gewoon laag – deze was lager dan de score die werd vereist voor toelating tot het onderzoek. Deze score vertegenwoordigde natuurlijk al ernstige invaliditeit, geen “herstel” of “terug naar normaal” zijn – en zeker geen “strikt criterium” voor wat dan ook.

Bleijenberg en Knoop, de auteurs van het commentaar, waren zichzelf bewust van de uitdagingen waar zij voor staan bij de berekening van accurate “normal ranges”, aangezien de kwestie aan de orde werd gesteld in de paper van 2007 die zij samen met Peter White schreven. In dit artikel bespraken White, Bleijenberg en Knoop de zorgen die verband hielden met het bepalen van een “normal range” uit populatiegegevens die sterk geclusterd waren richting de gezonde kant van de schaal. Het artikel stelde dat het gebruik van de standaard formule “een normale verdeling van scores veronderstelde” en verschillende resultaten genereerde onder de “schending van de aannames van normaliteit”.

Ondanks de kanttekeningen die de drie wetenschappers bij dit artikel van 2007 voegden, maakte het commentaar van Bleijenberg en Knoop in The Lancet van 2011 geen melding van deze zorgen over vervorming die zou kunnen voortkomen uit het toepassen van de standaard statistische formule op waarden die niet normaal verdeeld waren. (White en zijn collega’s maakten ook geen melding van dit probleem in de PACE-studie zelf).

Bovendien had artikel uit 2007 van White, Bleijenberg en Knoop een score van 80 op de SF-36 aangeduid als vertegenwoordiger van “herstel” – een veel hogere “herstel”-drempel dan de SF-36 score van 60 die Bleijenberg en Knoop nu verklaarden om een “strikt criterium” te zijn in het commentaar in The Lancet. De auteurs maakten geen melding van deze grote discrepantie, noch legden zij uit hoe en wanneer zij van gedachten waren veranderd over de vraag of een SF-36 score van 60 of 80 het beste “herstel” vertegenwoordigde. (In 2011 vermeldden White en zijn collega’s deze discrepantie tussen de score voor “herstel” in het artikel van 2007 en de veel lagere normal range”-drempel in de PACE-publicatie ook niet.)

Samen met het PACE-paper veroorzaakte het commentaar in The Lancet opschudding in de patiëntengemeenschappen en belangengroepen – vooral omdat de claim dat 30% van de deelnemers in de revalidatiegroepen “herstelden” volgens een “strikt criterium” op grote schaal werd verspreid.

Het commentaar veroorzaakte kennelijk ook enige interne consternatie bij The Lancet. In een e-mail aan Margareth Williams, het pseudoniem voor een ervaren klinisch manager in The National Health Service, die had geklaagd over het commentaar in The Lancet commentaar, gaf een redacteur van het tijdschrift, Zoe Mullan, toe dat de verwijzing naar “herstel” problematisch was.

“Ja, ik denk dat we het commentaar van Bleijenberg en Knoop moeten corrigeren, omdat White et al. expliciet stellen dat herstel zal worden gerapporteerd in een apart rapport,” schreef Mullan in de e-mail. “Ik zal het je laten weten wanneer we dit hebben gedaan.

Er vond echter geen correctie plaats.

Om het probleem onder de aandacht te brengen hield de Gravin van Mar zich in 2012 bezig met een klacht over de “herstel”-claim in het commentaar met de (nu niet meer actieve) Press Complaints Commission [Pers Klachtencommissie], een regelgevende instantie die in het leven is geroepen door de media-industrie, die bevoegd was om het gedrag van nieuwsorganisaties te onderzoeken. De gravin, die vaak de zaak van de ME/CVS-patiëntengemeenschap verdedigde in het House of Lords van het Parlement, had zich al lang vragen gesteld bij de wetenschappelijke basis van het ondersteunen van cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie, en zij dacht dat de “herstel”-claims in het commentaar in The Lancet de studie zelf tegenspraken.

Bij het zichzelf verdedigen voor de Press Complaints Commission, erkende The Lancet de eerdere suggestie van een redacteur van het tijdschrift dat het commentaar gecorrigeerd zou moeten worden.

“Ik kan bevestigen dat onze redacteur van onze correspondentieafdeling, Zoe Mullan, op dat moment haar persoonlijke mening gaf, waarin zij zei dat zij dacht dat we het Commentaar moeten corrigeren,” schreef de adjunct-hoofdredacteur Astrid James in een e-mail aan de Press Complaints Commissie.

“Zoe maakte een vergissing door deze aanpak niet te bespreken met iemand van ons redactieteam met meer ervaring,” vervolgde James in de e-mail. “Nu hebben we dit geval echter langdurig besproken met alle leden van The Lancets senior redactieteam en met Zoe, en we zijn het er niet mee eens dat er een noodzaak is om een correctie te publiceren.”

The Lancet verwierp nu de stelling dat het commentaar inaccuraat was. Ondanks de expliciete taal in het commentaar die de ‘normal range’-drempels als het eigen “strikte criterium voor herstel” van de PACE-trial identificeerde, gaf The Lancet als argument in zijn reactie aan de Press Complaint Commission dat de auteurs alleen hun persoonlijke mening gaven over wat “herstel” inhield.

Met andere woorden, volgens de Lancet beschreven Bleijenberg en Knoop niet – foutief – de conclusies van het PACE-artikel zelf. Zij beschreven hun eigen interpretatie van de bevindingen. Daarom was het commentaar niet inaccuraat en was het niet nodig dit te corrigeren.

(In zijn reactie op de Press Complaints Commission legde The Lancet niet uit waarom drempels die ogenschijnlijk een “strikt criterium voor herstel” vertegenwoordigden, overlapten met de toegangscriteria voor functiebeperkingen).

De Press Complaints Commission bracht haar bevindingen uit in het begin van 2013. De commissie was het eens met de Gravin van Mar dat de uitspraak over “herstel” in het commentaar in The Lancet inaccuraat was. Maar de commissie gaf een enigszins andere reden. De commissie accepteerde het argument van The Lancet dat Bleijenberg en Knoop hun eigen mening probeerden te geven. Het probleem was, oordeelde de commissie, dat het commentaar zelf dat punt niet verhelderde.

“De auteurs van het commentaarartikel hadden er duidelijk recht op om een mening te hebben over hoe “herstel” zou moeten worden gedefinieerd onder de patiënten in de studie,” schreef de commissie. Echter, vervolgde het besluit: “ De auteurs van het commentaar zijn erin gefaald om duidelijk te maken dat het 30% cijfer voor “herstel” hun mening weerspiegelde dat functioneren binnen de “normal range” een goede manier was van het ‘operationaliseren’ van herstel – in plaats van een statistische analyse door de onderzoekers op basis van de definitie voor herstel die werd gegeven. Dit was een significant onderscheid, vooral in de context van een commentaar op een klinisch onderzoek gepubliceerd in een medisch tijdschrift. Het commentaar was op dit punt misleidend en veroorzaakte een schending van clausule 1 (Juistheid) van de Code.”

Deze vaststelling leek echter gebaseerd op een verkeerd lezen van wat Bleijenberg en Knoop werkelijk hadden geschreven: “PACE gebruikte een strikt criterium voor herstel.” Die formulering suggereerde niet dat de auteurs hun eigen mening gaven over “herstel”. In plaats daarvan was het uitspraak over hoe de PACE-studie zelf zogenaamd “herstel” definieerde. En de stelling was aantoonbaar onwaar.

Om de verwarring nog te verergeren, stelde het besluit van de Press Complaints Commission dat het commentaar in The Lancet besproken was met de PACE onderzoekers voorafgaand aan publicatie. Omdat de uitdrukking “strikt criterium voor herstel” daarom blijkbaar door het PACE-team zelf was doorgelicht, bleef het onduidelijk waarom de commissie bepaalde dat Bleijenberg en Knoop alleen hun eigen mening gaven.

Het antwoord van de commissie liet andere vragen onbeantwoord. De commissie stelde dat de gravin duidelijk had gemaakt dat de “herstel”-score voor fysiek functioneren die door de commentatoren geciteerd werd lager was dan de score die vereist was voor toelating. Ondanks deze duidelijke anomalie, gaf de commissie niet aan of men The Lancet of Bleijenberg en Knoop had gevraagd om uit te leggen hoe een dergelijke onzinnige schaal gebruikt kan worden om “herstel” te bepalen.

Niettegenstaande de onjuistheid van de “herstel”-claim van het commentaar in The Lancet, vond de commissie ook dat het tijdschrift al “voldoende corrigerende maatregelen” had genomen om het probleem te rectificeren. De commissie stelde dat de correspondentie die na het onderzoek was gepubliceerd een prominent forum had geboden om te debatteren over zorgen over de definitie van “herstel”. De beslissing stelde ook dat de PACE-auteurs zelf in de correspondentie hadden verduidelijkt dat de werkelijke “herstel”-bevindingen zouden worden gepubliceerd in een volgende paper.

In het beoordelen dat er al “voldoende herstellende maatregelen” waren genomen, vermeldde de commissie echter niet de potentiële schade die mogelijk al kan zijn veroorzaakt door deze inaccurate “herstel”claim. Gezien de verklaring van het commentaar dat 30% van de deelnemers in de groepen cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie “hersteld” waren volgens een “strikt criterium,” werd de boodschap wereldwijd verspreid – ondanks dat het PACE-artikel zelf geen dergelijke bewering deed.

Medische en volksgezondheidstijdschriften, husselden het commentaar in The Lancet en de PACE-studie zelf door elkaar, en brachten op deze manier het herstelpercentage van 30% rechtstreeks over aan medici en anderen die ME/CVS-patiënten behandelen of op een andere manier met hen te maken hebben.

De BMJ verwees naar de ongeveer 30% patiënten die voldeden aan de “normal range”-drempels als “genezen”. Een studie in BMC Health Services Research citeerde PACE alsof ze een “herstelpercentage van 30-40%” hebben aangetoond, maanden nadat de PACE-auteurs hun “correctie” hadden gepubliceerd dat hun paper helemaal niet rapporteerde over “herstel”. (Een ander mysterie rond het rapport van de BMC Health Services Research is de bron van het 40%-cijfer voor “herstel”.) Een paper uit 2013 in PLoS One citeerde op een vergelijkbare manier de PACE-studie – niet het commentaar in The Lancet – en stelde dat 30% een “volledig herstel” bereikte.

Aangezien dat terugvallen na te veel inspanning een kernsymptoom van de ziekte is, is het onmogelijk om de mogelijke schade uit te rekenen die zou kunnen hebben voortkomen uit deze wijdverspreide verspreiding van foutieve informatie aan gezondheidszorgprofessionals – allemaal gebaseerd op de foutieve claim van het commentaar dat 30% van de deelnemers hersteld waren volgens het “strikte criterium voor herstel” van de PACE-studie.

En dat “strikte criterium”, zouden we in gedachten moeten houden, liet toe dat deelnemers verslechterden en nog steeds werden meegeteld als beter.

© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling Meintje, hulp poppetje, redactie ME-gids.

Lees ook

• Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (1)
• Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (2)
• Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (3)
• Onderzoekers van de PACE-studie antwoorden David Tuller
• David Tuller reageert op de PACE-onderzoekers