David Tuller, PhD, 17 november 2015
In mijn eerste relaas op Virology Blog heb ik de PACE-onderzoekers beschuldigd van het schenden van de Verklaring van Helsinki, die in de jaren 1950 ontwikkeld werd door de World Medical Association om menselijke proefpersonen te beschermen. De verklaring verplicht dat wetenschappers “institutionele banden” en “mogelijke belangenconflicten” bekend maken aan potentiële studiedeelnemers als onderdeel van het proces om geïnformeerde toestemming te verkrijgen.
De onderzoekers beloofden in hun protocol om zich te houden aan dit document over fundamentele menselijke rechten, naast andere ethische codes. Ondanks deze belofte, hebben ze toekomstige deelnemers niet verteld over hun financiële en adviserende banden met verzekeringsmaatschappijen, waaronder deze in de sector van de arbeidsongeschiktheid. Deze ethische schending doet ernstige zorgen rijzen over het feit of de “geïnformeerde toestemming” die ze verkregen hebben van alle 641 van hun deelnemers aan het onderzoek, werkelijk “geïnformeerd” was, en daarom legitiem.
De PACE-onderzoekers zijn het er niet mee eens dat het gebrek aan kennisgeving een ethische schending is. In hun antwoord op mijn relaas op Virology Blog, vermeldden zij niet eens de Verklaring van Helsinki of legden ze uit waarom ze het geschonden hebben in het vragen van geïnformeerde toestemming. In de plaats daarvan verdedigden ze hun handelen door op te merken dat ze hun financiële en adviserende banden bekend gemaakt hadden in de gepubliceerde artikels, en deelnemers hadden geïnformeerd over wie het onderzoek financierde – antwoorden die niet ingaan op de kern van de bekommernissen.
“Ik vind hun verklaring die ze bekend gemaakt hebben aan The Lancet, maar niet aan potentiële proefpersonen, verwarrend”, zei Jon Merz, een professor in medische ethiek aan de Universiteit van Pennsylvania. “Ze moeten eerlijk zeggen waar het op staat aan allen die vertrouwen op hun objectiviteit en eerlijkheid in het uitvoeren van hun wetenschappelijk onderzoek. Openbaarmaking is het minste wat we vragen van wetenschappers, aangezien het de mensen die hen zouden moeten kunnen vertrouwen, op de hoogte brengt dat er misschien sprake is van belangenvermenging.”
In hun antwoord op Virology Blog, stelde het PACE-team ook dat er geen verzekeringsmaatschappijen betrokken waren in het onderzoek, dat er slechts drie van de 19 onderzoekers “adviserend werk hebben gedaan op verschillende tijden voor verzekeringsmaatschappijen,” en dat dit werk “niet in verband stond met het onderzoek”. De eerste uitspraak was waar, maar directe betrokkenheid in een onderzoek is natuurlijk slechts één mogelijke vorm van belangenconflict. De tweede verklaring was onjuist. Volgens de bekendmaking van het PACE-team hun belangenconflicten in The Lancet , was het eigenlijke aantal onderzoekers met banden met de verzekeringsindustrie vier – samen met de drie hoofdonderzoekers, fysiotherapeut Jessica Bavinton heeft dergelijke banden erkend.
Maar hier zal ik focussen op de derde bewering – dat hun adviserend werk “niet in verband stond met het onderzoek.” In het bijzonder zal ik een online artikel, gepost door Swiss Re, een grote herverzekeringsmaatschappij, onderzoeken. Het artikel beschrijft een “discussiegroep via een website” waar Peter White aan deelnam, de hoofdonderzoeker van PACE, en onthult sommige van de aanbevelingen om verzekeringsclaims te beoordelen die uit de presentatie voortkwamen. White voegde adviserend werk met Swiss Re toe in zijn kennisgeving in The Lancet.
The Lancet heeft de PACE-resultaten in februari 2011 gepubliceerd; het ongedateerde artikel van Swiss Re is ergens binnen het daaropvolgende jaar of zo verschenen. De kop: “Het behandelen van claims voor chronisch vermoeidheid op actieve wijze.” (Merk op dat deze kop “chronische vermoeidheid” gebruikt in plaats van “chronisch vermoeidheidssyndroom,” hoewel chronisch vermoeidheid een algemeen symptoom is bij veel ziekten en heel verschillend is van de ziekte die bekend staat als chronisch vermoeidheidssyndroom. Inzicht in het verschil tussen de twee zou waarschijnlijk nuttig zijn bij het maken van beslissingen over verzekeringsclaims.
Het artikel van Swiss Re stelde dat de ziekte “een beladen onderwerp kan zijn” en richtte zich dan op de gevolgen van de PACE-studie voor het beoordelen van verzekeringsclaims. Het begon met een beknopte samenvatting van de bevindingen van de studie, die rapporteert dat de “actieve revalidatie”takken van cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie “leidde tot een grotere vermindering van de patiënten hun vermoeidheid en een grotere verbetering in fysiek functioneren” dan zowel adaptieve pacingtherapie als standaard specialistisch medische zorg, de basisinterventie. (De drie interventiegroepen kregen ook standaard specialistisch medische zorg.)
De “belangrijkste boodschap” van de studie, zo verklaarde het artikel, was dat “de grenzen verleggen in een therapeutische setting met gebruik van goed beschreven behandelingsmodaliteiten effectiever is in het verlichten van de vermoeidheid en het disfunctioneren dan het binnen de door de ziekte opgelegde limieten blijven, gewoonlijk aangeduid als ‘pacing’”.
Voegde het artikel verder toe: “Als een CVS-patiënt niet geleidelijk zijn activiteiten verhoogt, ondersteund door een geschikte therapeut, dan zal hun herstel trager verlopen. Dit lijkt een eenvoudige boodschap maar het is een belangrijke aangezien velen geloven dat ‘pacing’ de meest gunstige behandeling is.”
Deze interpretatie van het PACE-onderzoek – vermoedelijk gebaseerd op de informatie van Peter Whites discussie via het web – was fout. Pacing is geen en is nooit een “behandeling” geweest. Het is ook niet een van de “vier meest gebruikte therapieën,”, zoals de nieuwsbrief verklaarde, aangezien het ook nooit een “therapie” geweest is. Het is een zelfhulpmethode die toegepast wordt door veel patiënten in een zoektocht naar de beste manier om hun beperkte energievoorraden te beheren.
De PACE-onderzoekers hebben pacing niet getest. In de plaats daarvan was de interventie die zij “adaptieve pacingtherapie” noemden, een geoperationaliseerde versie van “pacing” speciaal ontwikkeld voor de studie. Veel patiënten ervoeren deze vorm van pacing in de studie als overdreven dwingend en veeleisend, in tegenstelling tot de versie die zij thuis op zichzelf beoefenden. Het transformeren van een intuïtieve, zelfsturende aanpak tot een “behandeling” door een “therapeut” toegediend, was geen echte test van de doeltreffendheid van de zelfhulpaanpak, betoogden ze – met overschot van gelijk. Toch presenteerde het artikel van Swiss Re “adaptieve pacingtherapie” alsof het identiek was aan “pacing”.
Het artikel van Swiss Re vermeldde niet dat de gerapporteerde verbeteringen van “actieve revalidatie” gebaseerd waren op subjectieve resultaten en niet ondersteund werden door de objectieve gegevens van de studie. Evenmin rapporteerde het een van de grote gebreken van de PACE-studie of gaf enige reden om te twijfelen aan de integriteit van de bevindingen.
Het volgende artikel vroeg, “Wat kunnen verzekeraars en herverzekeraars doen om te helpen bij het herstel en terug te keren naar het werk van aanvragers met CVS?” Het beschreef dan de conclusies die getrokken moeten worden uit de discussie met White over de PACE trial – de “sleutelbegrippen voor het beheren van claims.”
Ten eerste adviseerde Swiss Re haar medewerkers, stel de diagnose in vraag, omdat “misdiagnose niet ongewoon is.”
Het tweede punt was deze: “Het is waarschijnlijk dat er input nodig is om een aanvrager zijn overtuigingen over zijn of haar aandoening en over de doeltreffendheid van actieve revalidatie te veranderen …Financiering voor deze CVS-behandelingen is niet duur (in het VK rond £2000 = +/- 2860€) dus verzekeraars willen wellicht overwegen om dit te financieren voor de rechtmatige aanvragers.”
Vertaling: Patiënten die geloven dat ze een medische aandoening hebben, zijn verkeerd, en zij moeten overtuigd worden dat ze verkeerd zijn en dat ze beter kunnen worden met therapie. Verzekeraars kunnen grote uitbetalingen vermijden door de minimale kosten te dekken van deze behandelingen voor patiënten die kwetsbaar zijn voor dergelijke overtuigingen, zolang ze de juiste “input” krijgen.
Tot slot waarschuwde het artikel dat particuliere therapeuten misschien niet kunnen zorgen voor het soort “input” die nodig is om patiënten te overtuigen dat ze het mis hebben. In plaats van de juiste “actieve” aanpak zoals cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie, zouden deze therapeuten behandelingen kunnen aanwenden die de patiënten net versterken in hun misplaatste overtuiging dat ze ernstig ziek zijn, suggereerde het artikel nog.
“Controleer of private beoefenaars actieve revalidatietherapieën geven, zoals deze die in het artikel beschreven zijn, in tegenstelling tot aanpassing aan de ziekterol,” adviseerde het artikel van Swiss Re. (Op basis van het concept bekend als “ de ziekterol” in de medische sociologie, drukken de PACE-onderzoekers al langer hun bezorgdheid uit over het feit dat belangengroepen de patiënten hun ziektetoestand zouden aanwakkeren door hun overtuiging te versterken dat ze aan een “medische aandoening” leden, zoals Michael Sharpe, een andere hoofdonderzoeker van PACE, opmerkte in een rapport uit 2002 van UNUMProvident. Deze overtuiging moedigde patiënten aan om sociale uitkeringen en middelen voor gezondheidszorg aan te vragen in plaats van zich te focussen op verbetering door middel van therapie, schreef Sharpe.)
Ten slotte behandelde het artikel van Swiss Re “een laatste punt specifiek over het beoordelen van claims.” Een diagnose van chronisch vermoeidheidssyndroom, zo stelde het artikel, bood in sommige gevallen een mogelijkheid tot uitsluiting op basis van geestelijke gezondheid, afhankelijk van de formulering van de polistekst. Een diagnose van myalgische encefalomyelitis daarentegen deed dat niet.
De International Classification for Diseases (of ICD) van de Wereldgezondheidsorganisatie, die artsen en verzekeringsmaatschappijen gebruiken voor coderingsdoeleinden, categoriseren myalgische encefalomyelitis als een neurologische ziekte die synoniem is met de termen “post-viraal vermoeidheidssyndroom” en “chronisch vermoeidheidssyndroom”. Maar het artikel van Swiss Re stelde dat volgens de ICD, “chronisch vermoeidheidssyndroom” ook “alternatief gedefinieerd kan worden als neurasthenie, die in het hoofdstuk geestelijke gezondheid staat.”
De PACE-onderzoekers hebben dit twijfelachtige idee herhaaldelijk naar voren gebracht. In het gedeelte geestelijke gezondheid van de ICD wordt neurasthenie gedefinieerd als “een mentale aandoening gekenmerkt door chronische vermoeidheid en bijbehorende fysiologische symptomen,” maar er is geen vermelding van “chronisch vermoeidheidssyndroom” als een aparte entiteit. De PACE-onderzoekers (en de schrijvers van de nieuwsbrief van Swiss Re) zijn van mening dat de term neurasthenie de ziekte omvat die bekend is als “chronisch vermoeidheidssyndroom”, niet alleen het algemene symptoom van “chronisch vermoeidheid.”
Deze interpretatie blijkt echter in strijd te zijn met een ICD-regel die zegt dat ziekten niet op twee aparte plaatsen op de lijst kunnen staan – een regel die bevestigd is in een e-mail van een WHO-ambtenaar aan een belangenbehartiger die de argumentatie van de PACE-onderzoekers in vraag stelde. “Het is niet toegestaan om dezelfde aandoening te classificeren onder meer dan één rubriek aangezien dit zou betekenen dat de individuele categorieën en subcategorieën niet langer wederzijds uitsluitend waren”, schreef een ambtenaar aan Margaret Weston, het pseudoniem voor een jarenlange klinisch manager van de Britse Nationale Health Service.
Vermoedelijk nadat White het goede nieuws over de PACE-resultaten op de discussie via het web verspreid heeft, voelden de claims managers van Swiss Re zich beter uitgerust om aanvragers met ME/CVS te helpen. En vermoedelijk die hulp omvatte dekking voor cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie zodat eisers de kritische “input” konden krijgen die ze nodig hadden, om te erkennen en accepteren dat ze helemaal geen medische aandoening hadden.
Samengevat, in tegenstelling tot de redenering van de onderzoekers in hun antwoord aan Virology Blog, lijken het PACE-onderzoek en de conclusies heel erg “in verband te staan” met het adviserend werk in de verzekeringsindustrie. De stelling dat deze verbanden niet staan voor “mogelijke belangenconflicten” en “institutionele banden”, die gemeld moeten worden in het kader van de Verklaring van Helsinki, kan niet serieus genomen worden.
Update 17 november 2015 12u22 : Ik had in het relaas vermeld moeten hebben dat in de PACE-studie de deelnemers in de groepen cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie geen grotere kans maakten om hun aantal uren tewerkstelling te vermeerderen dan degenen in de andere groepen. Met andere woorden, er was geen bewijs voor de stellingen gepresenteerd in het artikel van Swiss Re, op basis van Peter Whites presentatie, dat deze behandelingen doeltreffender waren om mensen weer aan het werk te krijgen.
De PACE-onderzoekers hebben deze werkgegevens gepubliceerd in een paper in PLoS One in 2012. Het is onduidelijk of Peter White deze resultaten al kende op het moment van zijn presentatie bij Swiss Re over de PACE-resultaten.
Update 18 november 2015 6u54: Ik vergat in het verhaal ook te vermelden dat de drie hoofdonderzoekers van de PACE-studie niet geantwoord hebben op een e-mail met een vraag om toelichting op hun werk in de verzekeringsindustrie. Ook Richard Horton, redacteur van The Lancet, antwoordde niet op een e-mail met een vraag om toelichting.
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling zuiderzon, redactie abby, ME-gids.
Lees ook
- Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (1)
- Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (2)
- Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (3)
- Onderzoekers van de PACE-studie antwoorden David Tuller
- David Tuller reageert op de PACE-onderzoekers
- Trial by error, vervolgd: heeft de PACE-studie echt een “strikt criterium” voor herstel toegepast?
- Trial by error, vervolg: Waarom is het “zusteronderzoek” van de PACE-studie “verdwenen” en vergeten?
- Proffen schrijven open brief aan The Lancet en vragen herevaluatie van PACE-resultaten
- Open brief van Invest in ME over de PACE-studie aan de redacteur van The Lancet
