Home » Nieuwsartikels » David Tuller » Trial by error: De NICE-richtlijnen, en meer over de CDC

Trial by error: De NICE-richtlijnen, en meer over de CDC

Geplaatst door ME-Gids
op 10/09/2017

Laatste bijwerking op 10/09/2017

Bron:

| 12789 x gelezen

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 17 juli 2017

Deze maand [juli 2017] vraagt de Britse organisatie, die momenteel beoordeelt of de klinische richtlijnen geactualiseerd moeten worden voor de ziekte die het CVS/ME noemt, om inbreng van “belanghebbenden” in het proces. Helaas, dat is geen goed nieuws – dat is slecht nieuws.

Waarom? Het National Institute for Health and Care Excellence, of NICE, is een onafhankelijk orgaan, dat opereert onder de financiering van het Britse Departement voor Volksgezondheid, en richtlijnen opstelt voor de klinische praktijk. NICE heeft in 2007 haar huidige richtlijnen voor CVS/ME, CG53 genaamd, opgesteld. Deze waren sterk beïnvloed door het paradigma van cognitieve gedragstherapie/graduele oefentherapie (CGT/GET), dat reeds domineerde in Groot-Brittannië voordat de eerste PACE-resultaten gerapporteerd werden in The Lancet in 2011.

NICE is aan het herbekijken of er met nieuwe ogen gekeken moet worden naar CG53 en deze geactualiseerd moet worden. De richtlijnen omvatten een aantal gebieden, waaronder de klinische presentatie en diagnose, naast behandelingsstrategieën. De organisatie heeft degenen die zich hebben geregistreerd als belanghebbenden, zoals belangenbehartigersgroepen, gevraagd om commentaar in te dienen tussen 10 en 24 juli [2017].

Maar in een recente uitwisseling van e-mails met NICE, maakte de ME Association duidelijk dat het verzoek om inbreng van belanghebbenden betekent dat de organisatie de voorlopige beslissing heeft genomen dat er op dit moment geen revisies noodzakelijk zijn op de richtlijnen uit 2007. De periode van twee weken waarin commentaar kan worden ingediend biedt daarom, op z’n best, een formele gelegenheid om mensen van gedachten te laten veranderen, die al hebben aangetoond dat zij al tot een besluit zijn gekomen. Aangezien de beschikbare bewijzen hen nog niet overtuigd hebben dat recente gebeurtenissen de oude aanbevelingen voor CGT en GET overbodig hebben gemaakt, hebben belanghebbenden een enorme uitdaging in het proberen om een verandering in hun perspectief teweeg te brengen.

Het verzoek van NICE om inbreng van belanghebbenden komt juist op het moment dat de Amerikaanse Centers for Disease Control plotseling gestopt zijn met het aanbevelen van CGT en GET voor wat men ME/CVS noemt. Begin juli [2017] verdween de vermelding van de twee behandelingen van de CDC-website. De website heeft nog steeds meerdere problemen; de instantie zegt dat er meer veranderingen aankomen. Maar het verwijderen zelf zou het signaal moeten zijn voor NICE dat het tij gekeerd is, tegen zowel de CGT/GET-ideologie als de wetenschap die ogenschijnlijk bewijst dat deze behandelingen effectief zijn. Een beslissing om de huidige NICE-richtlijnen goed te keuren, alsof er niets veranderd is sinds ze werden uitgevaardigd, zullen door velen in de internationale wetenschappelijke wereld met ontzetting worden begroet.

Wat duidelijk is, maar wat NICE over het hoofd lijkt te zien, is dat de literatuur over CGT/GET geplaagd wordt door twee overkoepelende fouten. De eerste is dat het hier voornamelijk gaat om studies met een open onderzoeksopzet met subjectieve uitkomsten zijn – een studieontwerp dat verworpen wordt in andere domeinen van de geneeskunde, omdat het zo vatbaar is voor vertekening. De tweede is dat veel van de studies, met name oudere, berusten op het gebruik van de Oxford-criteria, of andere brede casusdefinities, die heterogene steekproeven opleveren, omdat ze chronische vermoeidheid en chronisch vermoeidheidssyndroom met elkaar vermengen. Deze studies kunnen simpelweg geen geloofwaardig bewijs verschaffen voor behandelingen voor de specifieke ziekte, die door patiënten bij voorkeur ME wordt genoemd. (PACE lijdt uiteraard aan vele andere fouten naast deze twee).

Sommigen hebben betoogd dat het beter is om patiënten een paar aanbevelingen te geven in plaats van helemaal geen. Daarom is het belangrijk om te benadrukken dat een aanbeveling niet in stand moet worden gehouden alleen maar omdat er geen betere aanbevelingen zijn om te doen. Als een aanbeveling gebaseerd is op resultaten uit studies die vertekening bevorderen, of op resultaten die opgedreven werden door het veranderen van uitkomsten of afgeleid zijn uit heterogene steekproeven of inaccuraat zijn om andere redenen, dan moet de aanbeveling worden ingetrokken, zelfs als er momenteel onvoldoende bewijs is om andere bewezen behandelingsbenaderingen te suggereren. Dat is vooral het geval wanneer patiëntenenquêtes en biomedisch bewijs zorgen opwerpen, dat een aanbevolen strategie – in dit geval een gestage toename in activiteitenniveaus – ernstige schade berokkent in plaats van voordeel oplevert.

Het feit dat NICE dit jaar besloot de richtlijnen uit 2007 te heroverwegen, leek een potentieel veelbelovende ontwikkeling, maar het was onduidelijk welke nieuwe informatie de instantie zou overwegen. Bijvoorbeeld, zou de controlebeoordeling slechts rapporten omvatten van klinische studies van therapeutische interventies? Of zou het ook bevindingen van fysiologische afwijkingen omvatten, de meeste uit onderzoek dat buiten het VK werd gedaan, die de deconditioneringstheorie ondermijnen die het gebruik van CGT en GET ondersteunt?

Andere vragen: zou de herziening rekening houden met de conclusie van het rapport uit 2015 van het Amerikaanse Institute of Medicine (nu de Academy of Medicine) dat “inspanningsintolerantie” een kernsymptoom was, hetgeen vragen opwerpt over of GET gecontra-indiceerd is? Zou men overwegen dat de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) uit de VS weinig of geen bewijs vond voor CGT en GET na het verwijderen van studies met Oxford-criteria uit haar analyses? En zou het de heranalyses van de gerapporteerde bevindingen over “herstel” en “verbetering” in de PACE-studie omvatten, die dramatisch waren opgestuwd door post hoc wijzigingen van de uitkomsten?

Het “raadplegingsdocument van controlevoorstel ” voor CG53 van NICE, dat onlangs op hun website gepost werd, verschaft antwoorden op veel van de vragen. Dit rapport van 56 pagina’s biedt details over de controlebeoordeling van NICE en de redenen voor het voorlopige besluit van de instantie om de richtlijnen niet te wijzigen. De review werd blijkbaar uitgevoerd door een “controleteam” van NICE met inbreng van een onbekend aantal niet-genoemde “experts op het gebied”. (Ik heb een verzoek in het kader van vrijheid van informatie ingediend bij NICE voor de namen van de experts die men consulteerde. NICE heeft 20 werkdagen om te reageren. De ME Association wil ook de namen, en de Gravin van Mar heeft het Departement om dezelfde informatie verzocht.)

Het raadplegingsdocument wijst erop dat het controleteam en de deskundigen met betrekking tot het onderwerp inderdaad kennis genomen hebben van de recente controverses en de nieuwe literatuur, waaronder de heranalyses, voordat ze concludeerden dat de richtlijnen hetzelfde zouden moeten blijven. Het document merkte op dat onderzoek dat nog gaande is, in een later stadium invloed zou kunnen hebben op de richtlijnen, en wees specifiek naar een studie naar online CGT voor kinderen – een duidelijke verwijzing naar FITNET-NHS. Deze studie illustreert een aantal van de problemen die vaak voorkomen op ditonderzoeksdomein, zoals ik maanden geleden op Virology Blog beschreef . (Professor Esther Crawley van de Universiteit van Bristol, de hoofdonderzoeker van de studie, verwees vervolgens naar die blogpost als “lasterlijk” op een dia die ze toonde tijdens ten minste twee toespraken. Ze heeft haar aanklacht niet gedocumenteerd.)

Het raadplegingsdocument merkt ook op dat alleen samenvattingen van studies, niet de studies zelf, werden beoordeeld. Dit is een verrassende methodologische keuze gezien het belang van het onderwerp. Samenvattingen kunnen ernstig misleidend en onvolledig zijn; studies zelf verschaffen vanzelfsprekend een veel betrouwbaarder en genuanceerder beeld. Het lijkt niet te veel om te verwachten dat degenen die verantwoordelijk zijn voor het uitvaardigen van enorm invloedrijke klinische richtlijnen, de tijd zouden hebben genomen om het daadwerkelijke onderzoek te onderzoeken waarop zij hun aanbevelingen baseerden. Om erachter te komen dat ze dit niet deden, is nogal schokkend.

In reactie op de controverse met betrekking tot de PACE-studie, merkt het document meermaals op dat de onderzoekers zelf op kritiek hebben gereageerd, en citeerden hierbij de vaak gestelde vragen (FAQ) op de website van de studie en andere publicaties. Het controleteam lijkt deze reacties klakkeloos te aanvaarden als grondige en eerlijke uitleg. Misschien heeft niemand deze goed genoeg onderzocht om zich te realiseren hoe leeg en vol van halve waarheden deze zijn. De PACE-onderzoekers hebben zeker geprobeerd om hun werk te verdedigen. Maar er zijn geen redelijke antwoorden op veel van de zorgen, dus hun reacties hebben tot op heden slechts hun ideologische metgezellen tevreden gesteld en degenen die niet echt op de hoogte zijn van de discussie.

Het raadplegingsdocument bevat een aantal zorgwekkende onjuistheden in haar bespreking van de PACE-studie. Er wordt bijvoorbeeld gerapporteerd dat “de auteurs van de PACE-studie opmerken dat … gewijzigde drempelwaardes vooraf gespecificeerd waren.” Maar het is gewoon onjuist om de herziene drempelwaardes “vooraf gespecificeerd” te noemen. De drempels voor herstel voor fysiek functioneren en vermoeidheid – twee van de vier criteria voor herstel in de paper uit 2013 in Psychological Medicine – waren hetzelfde als de drempelwaardes voor “binnen normale waarden” die in de Lancet-paper uit 2011 stonden. In die eerdere paper werden deze drempelwaardes gepresenteerd als onderdeel van de post hoc analyses, dus is het moeilijk te bevatten hoe dezelfde drempelwaardes ook “vooraf gespecificeerd” konden zijn volgens wat voor standaarddefinitie van de term dan ook.

Daarnaast werden alle vier criteria voor herstel versoepeld, dus was het vanzelfsprekend dat elke wijziging, of die nu vooraf gespecificeerd was of niet, de aantallen zou opstuwen waarvan de onderzoekers zouden kunnen rapporteren dat ze “herstel” hadden bereikt. Bovendien citeert de paper uit 2013 geen enkele goedkeuring van de toezichtscommissie voor de grote wijzigingen van de “herstel”-definitie – een toezicht dat de alarmbellen zou moeten hebben doen rinkelen bij Psychological Medicine. (Aangezien het controleteam van NICE alleen samenvattingen heeft beoordeeld en geen werkelijke papers, heeft het dit ongebruikelijke gebrek aan goedkeuring van de toezichtscommissie waarschijnlijk niet opgemerkt.) En het raadplegingsdocument maakt geen melding van het feit dat 13 procent van de deelnemers van de PACE-studie al “hersteld” waren voor fysiek functioneren bij de start – een anomalie die publicatie had moeten voorkomen.

In een andere onjuiste (of op z’n minst erg onoprechte) verklaring, merkt het raadplegingsdocument op dat de onderzoekers “de belangrijkste uitkomstmetingen opnieuw hebben geanalyseerd volgens het originele protocol met vergelijkbare resultaten als die in de paper met de primaire PACE-resultaten, d.w.z. verminderde vermoeidheid en toegenomen fysiek functioneren.” Maar het is de waarheid zoveel geweld aandoen dat deze onherkenbaar wordt, om te beweren dat de resultaten van de heranalyse “vergelijkbaar” waren. In de paper in The Lancet uit 2011 rapporteerden de onderzoekers dat ongeveer 60 procent “verbeterde” met CGT en GET; in de heranalyse uit 2016, die de originele PACE-protocoldefinitie voor “verbetering” gebruikte, daalde het getal naar ongeveer 20 procent.

Voorstanders van PACE hebben het verbeteringspercentage van 60 procent gebruikt als bewijs voor de effectiviteit van CGT en GET. Dus een afname van twee derde in verbeteringspercentages, zou elke beoordeling van de effectiviteit van de interventies door een rationele waarnemer moeten veranderen. Dat NICE het argument van de PACE-onderzoekers accepteert dat deze dramatische terugval “vergelijkbare resultaten” vertegenwoordigt – vermoedelijk omdat zij nog steeds in staat waren om erg bescheiden resultaten te rapporteren voor “verbetering” – suggereert dat het controleteam en de deskundigen de data onderzoeken met vooraf gevormde meningen.

De deskundigen ter zake lijken het zwakke instinct van het NICE-controleteam zelf in de hand te hebben gewerkt. Bijvoorbeeld, nadat er opgemerkt werd dat er zorgen waren geuit met betrekking tot de Oxford-criteria, wijst het raadplegingsdocument het belang van het probleem van de hand:

“Studies die gebruik maken van de Oxford-criteria waren geschikt toen de NICE-richtlijn CG53 werd ontwikkeld, en deskundigen hadden geen bezwaren tegen de toelatingscriteria van studies naar CVS. Er werd ook door deskundigen ter zake gesteld dat er geen gouden standaarddefinitie voor chronisch vermoeidheidssyndroom is. Momenteel is er onvoldoende consistent bewijs over diagnostische methodes voor CVS/ME om een impact te bepalen op de aanbevelingen in de richtlijn.“

Hm. Dus ze maakten tien jaar geleden voor het eerst gebruik van deze studies, en daarom is het voor hen ok om ze weer te gebruiken; er ontgaat mij iets aan die logica. En de deskundigen ter zake spraken “geen bezwaar” uit, het casusdefinitieprobleem afwimpelend omdat er “geen gouden standaard” is. Maar dit netelige probleem is de kern van de huidige controverse, en dit niet aanpakken is geen reële optie. Wetenschappers van buiten de invloedsfeer van de ideologische CGT/GET-brigades, begrijpen heel goed dat de populaties die worden gegenereerd met de Oxford-criteria, geen bruikbare bevindingen kunnen opleveren over een ziekte die veel specifieker gedefinieerd zou moeten worden.

Het raadplegingsdocument stelt ook dat NICE Cochrane zal aanmoedigen om een review uit 2008 van CGT te actualiseren, zodat het de gerapporteerde resultaten van de PACE-studie kan toevoegen. “Een verdere beoordeling van de richtlijn kan overwogen worden na publicatie van de geactualiseerde Cochrane-review,” stelde het document. Met andere woorden, het controleteam van NICE werd niet afgeschrikt door het overwegen van de PACE-resultaten, maar onderneemt stappen die hun impact op de aanbevelingen zouden versterken.

Door het citeren van de Cochrane-reviews als doorslaggevend bewijs om de richtlijnen te behouden zoals ze zijn, benadrukt het raadplegingsdocument in feite de belangrijke rol van deze analyses in het ondersteunen van de gehele CGT/GET-onderneming. Cochrane volgt dezelfde problematische benadering als NICE voor het onderzoeken van studies, waarbij ze de resultaten van studies met open onderzoeksopzet met subjectieve uitkomsten accepteren, zelfs als deze erom bekend staan dat ze onder ernstige vertekening lijden. Daarnaast domineren de Oxford-criteria de Cochrane-reviews. Kortom, het onderzoek dat gebruikt wordt door zowel Cochrane als NICE, waaronder maar niet beperkt tot PACE, heeft te kampen met fundamentele tekortkomingen. (Misschien als Cochrane de ziekte zou verwijderen uit de “groep van veel voorkomende psychische aandoeningen,” waar het niet thuishoort, zou een nieuwe groep reviewers bewijs van hogere kwaliteit eisen.)

De voorlopige beslissing om de richtlijnen momenteel niet te herzien, heeft patiënten en belangenbehartigers gealarmeerd. De ME Association heeft een online petitie gelanceerd, die stelt dat het de intentie is “om de patiëntengemeenschap de kans te geven om aan NICE te laten zien hoe ongelukkig ze met de huidige richtlijn zijn.” De petitie stelt:

“Als belangenbehartiger is de ME Association van mening dat de huidige richtlijn niet geschikt is voor het doel en dat we geen eerlijke kans krijgen om te helpen bij het produceren van een betere versie.

We zijn van mening dat de richtlijn op zo’n manier verbeterd moet worden dat ze een weerspiegeling is van internationaal biomedisch onderzoek en medisch advies en het overweldigende bewijs tegen huidige behandelingsaanbevelingen – specifiek in relatie tot graduele oefentherapie.

We vinden ook dat een recente heranalyse van de gegevens uit de PACE-trial en groeiende internationale bezorgdheid over de doeltreffendheid van dit onderzoek, en die therapieën die het onderzocht heeft, moet resulteren in een herbeoordeling van hun gebruik in deze richtlijn.”

De specifieke eisen van de petitie omvatten, onder andere, een “volledige en correcte beoordeling” van de huidige richtlijnen, erkenning van CVS/ME als een neurologische ziekte in overeenstemming met de Britse gezondheidsinstanties, in het bijzonder verwijdering van de aanbeveling van GET, en het benadrukken van pacing als een strategie die door de meeste patiënten wordt toegepast. De petitie van de ME Association heeft tot dusverre meer dan 11.600 handtekeningen verzameld. (n.v.d.r. dd. 26/7/17 De petitie heeft een eindtotaal gehaald van ruim 15.000 handtekeningen en is ondertussen afgesloten.)

NICE zal vermoedelijk de inbreng van belanghebbenden overwegen voordat ze hun uiteindelijke beslissing nemen. Ik vermoed dat de deskundigen ter zake ook een nieuwe kans zullen krijgen om argumenten in te brengen. Ik hoop dat er een echte kans is om het resultaat te veranderen.

**********

De CDC geeft (een soort van) uitleg

Ik stuurde de CDC afgelopen week een paar vragen, nadat de instantie CGT en GET van haar webpagina’s verwijderd had, naast andere veranderingen. Ik wilde weten wat de wijzigingen had aangestuurd, of de verwijdering van CGT en GET een erkenning inhield dat er geen betrouwbaar bewijs was om het aanbevelen van de therapieën te ondersteunen, en of de instantie zich zou verontschuldigen dat ze het verkeerd hebben gehad. Ik vroeg ook of de CDC de informatie over de wijzigingen actief zou gaan verspreiden.

Dit is wat ik terughoorde:

Beste Dr. Tuller,

Dank u voor uw interesse in de recentelijk geactualiseerde webpagina’s van de CDC over ME/CVS. In navolging van het IOM-rapport organiseerde de CDC een rondetafelconferentie met diverse belanghebbenden, waaronder ME/CVS-patiënten, belangenbehartigers, clinici met expertise in ME/CVS, organisaties van gezondheidszorgprofessionals, medische opleiders, onderzoekers/stichtingen, en andere overheidsinstanties. Het doel van deze face to face-meeting was om personen de gelegenheid te bieden om hun gedachten uit te wisselen over de manier waarop het IOM-rapport het best gecommuniceerd kon worden via de CDC-website over ME/CVS en onze voorlichtingsmaterialen voor een gevarieerd publiek .

Tijdens het herzieningsproces van de website richtten onze medewerkers zich op het overbrengen van de informatie in duidelijke taal die begrijpelijk zou zijn voor het grote publiek, ongeacht de achtergrondkennis van de lezer over ME/CVS. Een deel van dit proces omvatte het verwijderen van vakjargon en medische termen waarvan we weten dat deze niet voor het grote publiek te begrijpen zijn en verwarrend zouden kunnen zijn.

Zoals u zult zien bij het tabblad “behandeling” op de website, stellen we voor dat patiënten met ME/CVS voorzichtig moeten zijn met de manier waarop ze sport in hun leven opnemen. De ervaring van elke persoon met ME/CVS is uniek, dus gaan we verder met het aanbevelen dat patiënten en hun naasten nauw samenwerken met hun dokters om de beste behandeling voor zichzelf te bepalen. We blijven geloven dat sporten nuttig kan zijn voor sommige ME/CVS-patiënten, en proberen ook te benadrukken dat mensen voorzichtig moeten zijn om het niet te overdrijven en zichzelf zo ver te dwingen dat het hun gezondheid schaadt. We stellen ook dat praten met een therapeut om strategieën te vinden om met hun ziekte te kunnen om te gaan, nuttig kan zijn. We weten uit onze eerdere discussies met patiënten en hun naasten dat er verwarring is geweest over wat wij aanbevelen in relatie tot sport en therapie. We hopen dat de geactualiseerde website meer duidelijkheid zal verschaffen.

Medewerkers van de CDC ontwikkelen momenteel de webpagina’s voor gezondheidszorgprofessionals. We zijn van plan om de sociale media en bestaande partnercommunicatiekanalen te gebruiken om er zeker van te zijn dat het grote publiek en gezondheidszorgaanbieders op de hoogte zijn van de nieuwe site als de gezondheidszorgpagina’s voltooid zijn. Daarnaast werken we met de educatiewerkgroep van het CFSAC samen aan manieren om informatie over ME/CVS te verspreiden naar medische professionals en het grote publiek.

Nogmaals hartelijk dank voor uw blijvende interesse in dit belangrijke volksgezondheidsonderwerp.

Deze verklaring van de CDC is teleurstellend. De instantie is blijkbaar niet van plan om op dit moment een openbare aankondiging te doen dat ze CGT en GET hebben laten vallen, zelfs al worden deze therapieën nog overal in de VS voorgeschreven. De instantie zal ook niet erkennen dat er weinig of geen geloofwaardig bewijs is om de behandelingen te ondersteunen, en dat het onjuist was om hen zo lang te adviseren. Wat ze op z’n hoogst willen toegeven is dat “er verwarring geweest is over wat we aanbevelen met betrekking tot sport en therapie.”

Dit is nonsens. Patiënten en belangenbehartigers klaagden niet over de CDC-website omdat ze niet begrepen welke aanbevelingen deze deed. Ze klaagden omdat de website specifiek GET en CGT aanbeval, met vernoeming van PACE. Na het verwijderen van de verwijzingen naar PACE van de website, stelde de instantie vervolgens dat CGT en GET algemene managementstrategieën waren, die geen verband houden met PACE. Deze bewering was niet waar. Voor welke andere ziekte wordt GET aanbevolen? Bij welke andere ziekte wordt CGT verondersteld om jou te bevrijden van de misplaatste overtuiging dat je de ziekte om te beginnen al niet had?

Tot begin juli [2017] was dat de stand van zaken. Nu lijkt de CDC te willen voorwenden dat het allemaal een groot misverstand was. Voor de duidelijkheid: patiënten zijn niet tegen activiteit of sport op zich. Ze erkennen dat mensen met de ziekte hun lichaam zouden moeten bewegen tot op het punt dat ze dit kunnen zonder zichzelf te veel in te spannen; dat is een basisgedachte achter de zelfbehandelingsstrategie die pacing wordt genoemd. Het is het “graduele” aspect dat de patiënten alarmerend vinden – het idee dat activiteitenniveaus gestaag moeten worden verhoogd om de deconditionering terug te draaien waarvan foutief wordt aangenomen dat dit de symptomen veroorzaakt. Evenzo zijn patiënten niet tegen psychotherapie als een manier om met de eisen en de stress die ze tegenkomen, om te gaan. Ze zijn tegen de specifieke vorm van CGT die in het leven is geroepen om hun ziekte te behandelen.

Dus waren de patiënten nooit in de war door wat de aanbevelingen van de CDC betekenden. Ze begrepen dat de aanbevelingen betekenden dat de CDC het CGT/GET-paradigma aanvaardde, ondanks de overduidelijke fouten van de PACE-studie. Door vol te houden dat ze de wijzigingen aangebracht hadden om “verwarring” te voorkomen, probeerden ze onderuit te komen om het overduidelijke toe te geven – de hooggeplaatste volksgezondheidsambtenaren van het land hadden het jarenlang bij het foute eind. De PACE-studie – het kroonjuweel van CGT/GET-onderzoek – is afdoende in diskrediet gebracht. Maar de CDC wil dat zo niet zeggen.

CGT en GET vormden de feitelijke zorgstandaard voor deze ziekte in de VS. Een belangrijke reden is dat het CDC de therapieën steunde. Nu trekt de instantie abrupt de steun in. Dat is erg, erg belangrijk, geen kleine aanpassing. Ten behoeve van het publiek bewustzijn en begrip over gezondheid hebben ambtenaren van de CDC een verplichting om een directe, transparante en geloofwaardige verantwoording af te leggen over het waarom van deze grote aanpassingen. De verklaring die ik van hen ontving, vertoont deze kwaliteiten niet.