Wetenschap voor Patiënten: afl.39. ME, inspanning en de mitochondriën (Dr. Shepherd) + transcript + Chat

  • Laatste bijwerking op 20/04/2014

Bron:

ME/cvs Vereniging

| 7519 x gelezen

Maandag 7 april is de negenendertigste uitzending van Wetenschap voor Patiënten op initiatief van de ME/cvs Vereniging met Dr. Charles Shepherd te bekijken met als thema:

ME, inspanning en de mitochondriën 

In dit college (11:54) praat Dr. Charles Shepherd over ME, inspanning en de mitochondriën

0.20 Wat zijn de gevolgen van inspanning bij iemand met ME?

1.26 Wat is inspanningstolerantie-tijd?

3.23 Welk effect heeft ME op de spieren?

4.02 Hoe kan je overmatige inspanning vermijden?

5.40 Wat is het verschil tussen pacing en GET?

7.56 Hoe ga je om met een terugval tijdens pacing?

9.34 Welke rol spelen de mitochondriën bij ME?

http://www.youtube.com/watch?v=tIIHfdmUwCQ

Disclaimer: Deze video bevat geen diagnostische of therapeutische informatie over uw eigen medische situatie. Dit kan nooit ter vervanging dienen van een persoonlijk consult. De eventueel door de spreker genoemde medicijnen noemt hij op eigen verantwoordelijkheid. Leg vragen, klachten of symptomen tijdig voor aan uw behandelend arts. (Lees meer op http://www.wetenschapvoorpatienten.com)

Abonneer je op het kanaal Wetenschap voor Patiënten van de ME/cvs Vereniging om de nieuwste colleges te ontvangen of zie de uitzendplanning op de website van de ME/cvs Vereniging. 

Hou de uitzendplanning (cf. supra of zie onze kalender) in de gaten wanneer er chatmogelijkheid is om vragen te stellen. Vragen kunnen worden gemaild naar wvp@me-cvsvereniging.nl of twitter naar @WvPatienten. 

Transcript College 39: ME, inspanning en de mitochondriën

Webcollege van dr. Charles Shepherd, uitgezonden op 7 april 2014

Wat zijn de gevolgen van inspanning bij iemand met ME?

Het effect van inspanning bij mensen met deze ziekte is heel karakteristiek en is echt een diagnostische sleutel, een diagnostisch kenmerk van de ziekte. Als mensen zich inspannen, komen hun spieren zonder energie te zitten, en zijn niet meer instaat om inspanning te leveren. Dus wat we de spiermoeheid na inspanning noemen is naar mijn mening waarschijnlijk hèt kenmerk van deze ziekte. Interessant genoeg is dat wanneer mensen over hun grenzen gaan, zij ook zogeheten malaise of vermoeidheid na inspanning krijgen. Dit kan soms pas na enkele uren en soms pas 24 uur later optreden. Ze gaan dus door tot aan hun inspanningstolerantiepunt, maar voelen soms pas de volgende dag een verergering van hun klachten door dit symptoom van malaise na inspanning.

Wat is inspanningstolerantie-tijd?

Inspanningstolerantie is een term waarmee we normaal aanduiden hoe lang iemand zich precies kan inspannen voordat de vermoeidheid inzet, vrij vaak pijn ontstaat, en als men dan doorgaat, treedt de echte zwakte en instabiliteit van de spieren op. Dit is een zeer variabele factor voor mensen met ME. Iemand aan de milde kant van het spectrum van deze ziekte kan misschien een wandeling van een halve kilometer maken, wellicht zelfs langer, voordat hij de vermoeidheid en zwakte gaat voelen. Terwijl een ernstiger getroffene misschien maar honderd of tweehonderd meter kan lopen. Het absolute maximum voordat hij het punt bereikt waarop hij niet verder kan. En natuurlijk de mensen die het zwaarst getroffen zijn, die in een rolstoel zitten of op bed liggen en aan huis gebonden zijn, hebben een zeer lage tolerantie voor elke soort fysieke activiteit of inspanning.

Volgens mij is het andere karakteristieke hiervan dat het afhangt van welk soort oefening wordt gedaan. Als het korte zeer inspannende of fysieke activiteiten zijn, zoals een stuk fietsen of hardlopen, of iets waar iemand met ME niet toe in staat is. Als je iemand met ME zo’n soort oefening laat doen, kan hij zoiets heel intensiefs maar heel kort volhouden. Maar doet iemand met ME een niet zo intensieve oefening zoals wandelen, dan zie je een grote variatie in tolerantie bij hoe lang iemand in staat is dat te doen. Maar wanneer het om een niet zo intensieve oefening gaat, zoals wandelen, dan zie je een grote variatie in tolerantie bij hoe lang iemand in staat is dat te doen.

Welk effect heeft ME op de spieren?

Het effect van ME op de spieren is het symptoom dat ik al beschreef, de door inspanning optredende spiermoeheid. Dus we hebben deze reeks van spiersymptomen die steeds heviger worden nadat iemand enige vorm van activiteit heeft ondernomen. De spieren zullen dus vermoeid raken, soms zal er pijn ontstaan in de spieren, maar niet altijd. En als de activiteit iemands grenzen overschrijdt, zal er werkelijke zwakte optreden in de spieren.

Hoe kan je overmatige inspanning vermijden?

Om deze spiersymptomen en overbelasting te voorkomen, is in zekere mate een kwestie van vallen en opstaan. Het is iets wat mensen met deze ziekte leren ontwikkelen. En onze manier om de mensen te proberen begrip bij te brengen van de beste wijze om om te gaan met dit kernsymptoom van ME is via een proces dat we pacing noemen. Dit behelst een zorgvuldige omgang met activiteit en rust of ontspanning.

We adviseren patiënten met deze ziekte om hun activiteiten stapsgewijs te doen, zodat ze niet over hun grenzen gaan, en ze hun fysieke en mentale activiteiten in stukjes verdelen waarbij ze een beetje fysiek actief zijn binnen hun grenzen. Daarna moeten ze een periode rusten of ontspannen. Misschien kunnen ze na een kleine fysieke activiteit mentaal wat actief zijn en dan weer een periode rusten of ontspannen.

Wat vooral niet moet worden gedaan, waardoor mensen in een zogeheten buigen en barsten-cyclus terechtkomen, is ze pushen tot het punt van fysieke uitputting en ze dan laten stoppen, want dan kunnen ze juist een langere periode niets doen en niet weer actief zijn. Het is dus heel belangrijk te proberen activiteiten te verdelen in een beetje bezig zijn, dan even niets doen en dan weer wat bezig zijn.

Wat is het verschil tussen pacing en GET?

Het verschil tussen pacing en Graded Exercise Therapy is erg afhankelijk van wie het aanbeveelt als therapie. In simpele bewoordingen is pacing leven binnen je grenzen. Maar ook binnen deze grenzen, ervan uitgaand dat je kleine tussenruimtes hebt, korte periodes van rust of ontspanning tussen activiteiten, probeer je geleidelijk aan de hoeveelheid tijd die je besteedt aan een fysieke of mentale activiteit op te voeren. Terwijl je jezelf zeker niet voorbij je vermoeidheidsgrens pusht.

Graded Exercise is een meer gestructureerde en proactieve omgang met activiteiten, waarbij mensen vaak aangemoedigd worden om over hun grenzen te gaan en niet standaard die rust te nemen, die zij wel zouden nemen bij pacing. Onze ervaring, zeker bij patiëntenenquêtes, is dat 90% van de mensen die reageren op enquêtes, pacing een zeer effectieve vorm van activiteitenmanagement vinden. Zeer weinig mensen meldden er negatieve effecten van. Terwijl als je kijkt naar de mening van patiënten over Graded Exercise je ziet dat ongeveer 50% van de mensen in deze enquêtes aangeven dat ze er feitelijk door achteruit gaan. Er is maar een klein aantal mensen dat Graded Exercise nuttig vindt bij het omgaan met hun beperkingen.

Ik vermoed dat dit weerspiegelt wat ik eerder zei over die grote paraplu waaronder mensen die onder de term Chronisch Vermoeidheidssyndroom vallen. Dat er mensen zijn met een ziekte aan het ene uiteinde van het spectrum, en dat kan goed meer een psychiatrisch soort ziekte zijn, die reageren op deze aanpak.

In tegenstelling tot de mensen aan de andere kant van het spectrum, met een meer fysiek type ME, die naar verwachting eerder reageren op pacing.

Hoe ga je om met een terugval tijdens pacing?

De manier om om te gaan met een terugval bij pacing is allereerst dat je er zeker van bent dat je zo snel mogelijk herkent dat je een verergering van symptomen hebt of dat je ziekte in een terugval zit. Dat is tot op bepaalde hoogte vrij herkenbaar, omdat de meeste dingen waarvan we weten dat ze ME veroorzaken, ook de soort dingen zijn die doorgaans een ​​terugval veroorzaken. Terugvallen worden vooral veroorzaakt door infecties, soms ook door vaccinaties. Stress lijkt een grote rol te spelen bij een terugval en soms een fysiek trauma. Dan praat je over een verkeersongeluk of een operatie die een grote terugval kan veroorzaken. Dus als je beseft dat een van die factoren gaande is, zoals een infectie die waarschijnlijk een terugval veroorzaakt, dan moet je daar je pacing programma op aanpassen.

Je zou de activiteiten waar je mee bezig bent, binnen die kleine stukjes zowel fysiek als mentaal, moeten verminderen. Je kunt dan het beste de tijd die je in die activiteiten stak verminderen en tegelijk meer rust en ontspanning tussen je activiteiten nemen. Je moet dus een hele zorgvuldige balans zien te vinden. Ook hier is het net als bij het aanleren van pacing vaak een kwestie van vallen en opstaan voordat je het echt onder de knie hebt en wanneer je het goed doet.

Welke rol spelen de mitochondriën bij ME?

De mitochondriën spelen een heel belangrijke rol bij ME. Mitochondriën zijn hele kleine zogeheten organellen in de spieren en zijn zoiets als de Duracell batterijen in de spier. Op die plaatsen vinden de chemische reacties plaats die de suikers afbreken, die we door onze voeding binnen krijgen, waardoor er energie ontstaat die we ATP noemen. We weten dat van ons eigen werk. In werkelijkheid kwam de allereerste materie over verstoringen van de mitochondriën bij deze ziekte van een aantal van mijn eigen skeletspieren. Dat onderzoek werd ruim dertig jaar geleden gedaan en de uitkomsten werden gepubliceerd in de Lancet. We toonden samen met professor George Radda uit Oxford aan dat als ik me inspande er een abnormaal verhoogde hoeveelheid melkzuur in de spieren werd geproduceerd. Wat een indicatie is voor een probleem met de mitochondriën.

In diezelfde tijd werd er een onderzoek gedaan door een collega van mij, professor Peter Behan in Glasgow, waarbij ook stukjes spier onder de microscoop werden bekeken. Deze microscopische experimenten toonden aan dat er echt structurele veranderingen optraden in de mitochondriën. We hebben dus het bewijs van biochemische afwijkingen in de mitochondriën door magnetische resonantie spectroscopie studies in Oxford en van structurele afwijkingen door de microscopie studies die werden uitgevoerd in Glasgow. We weten dus dat er een probleem lijkt te zijn met de mitochondriale functies bij ME. Wat een zeer belangrijke rol kan spelen bij de uitleg waarom mensen dit zeer karakteristieke symptoom hebben van door inspanning veroorzaakte vermoeidheid in de spieren en soms pijn bij deze ziekte.

Bron: © ME/cvs Vereniging, www.me-cvsvereniging.nl  

Chat: Vraag en antwoord

Op donderdag 10 april 2014 konden er via ons chatkanaal vragen aan dr. Charles Shepherd worden gesteld. De vragen en antwoorden vindt u hieronder.

V: Wat zijn nou precies de problemen zijn met de mitochondriën?

A: De mitochondriën, de batterijen in de cellen die zorgen voor de productie van chemische energie, ATP genoemd, werken niet efficiënt. Het is mogelijk dat de oorspronkelijke virale infectie, of een andere factor die het immuunsysteem onder druk heeft gezet, de werking van de mitochondriën beïnvloed heeft.

V: In alle mitochondriën of alleen in mitochondriën die zich in geïnfecteerd weefsel bevinden?

A: Mitochondriën bevinden zich in bijna alle weefsels in het lichaam – ze produceren niet enkel energie in spiercellen. De lever heeft er ook veel – maar ons onderzoek is specifiek op spiermitochondriën gericht.

V: Zijn de problemen met mitochondriën meetbaar/aan te tonen?

A: Ja, je kunt bewijs vinden door een monster (biopsie) van een spier te nemen en onder een microscoop te zoeken naar structurele veranderingen. Professor Mina Behan heeft dit gedaan – hiervoor heeft ze onder meer spierweefsel van mij gebruikt!

Je kunt ook kijken naar veranderingen in de manier waarop chemische reacties plaatsvinden, waaronder de overmatige productie van melkzuur. Hiervoor wordt een zogenoemde magnetic resonance spectroscopy (MRS) gebruikt. Dit is ook met mijn eigen spierweefsel gedaan – het resultaat is in The Lancet gepubliceerd!

V: Wordt er in de nabije toekomst een test beschikbaar waarmee kan worden aangetoond dat iemand problemen heeft met de mitochondriën?

A: Zoals ik eerder heb gezegd zijn er tests beschikbaar – elektronenmicroscopie en MRS – die afwijkingen in de mitochondriën of biochemische veranderingen kunnen aantonen die verband houden met een functiestoornis van de mitochondriën.

V: Ik begrijp dat de testen bestemd zijn voor onderzoek. Maar we willen dat ze aan de algemene laboratoriumlijst van onze huisartsen worden toegevoegd, zodat zij erom kunnen vragen.

A: Ik ben bang dat deze tests voorlopig voorbehouden blijven aan onderzoek. Pas als de situatie duidelijker wordt en een functiestoornis van de mitochondriën breed gedragen wordt binnen de medische branche, zullen deze tests onderdeel gaan uitmaken van de routineuze klinische vaststelling/diagnose van ME/cvs.

V: Is er een lineair verband tussen de mate van problemen in de mitochondriën en de ernst van de vermoeidheid, pijn en alle andere klachten?

A: Het onderzoek dat is gepubliceerd is gedaan met een kleine groep patiënten, mensen met matige of ernstige ME/cvs zijn hierbij vermeden. We hebben dus geen duidelijk bewijs voor een verband tussen de ernst van de bevindingen en de ernst van symptomen.

V: Is er een link tussen de toename van wisselende persoonlijke grenzen, de vermoeidheidsaanvallen, de spiermoeheid en de kortademigheid, duizeligheid, hoofdpijn (orthostatische intolerantie)?

A: Ja, al deze problemen houden waarschijnlijk met elkaar verband. Ik ben naar een zeer goede workshop voor artsen geweest over orthostatische intolerantie (oorzaken, onderzoek, zelfmanagement, medicijnbeheer). Deze werd gegeven door professor Peter Rowe tijdens de IACFS conferentie in San Francisco. Ik ben dat op dit moment aan het verwerken tot een rapportage voor een website.

V: Hoe kan het dat de vermoeidheid/uitputting soms een dag of twee later optreedt? (Dit vind ik een zeer oneerlijk aspect van ME/cvs, het ene moment ben je druk en een paar uur later, of de volgende dag, blijkt dat je weer te veel hebt gedaan.)

A: De redenen waarom mensen last hebben van post-exertionele malaise en verergering van de symptomen zijn complex en in San Francisco hebben we het erover gehad. Het komt waarschijnlijk door een combinatie van veranderingen in metabolische, chemische en immunologische factoren en mogelijk veranderingen in de bloedtoevoer naar het spierweefsel.

V: In zeer ernstige gevallen is pacing vrijwel onmogelijk, omdat patiënten hun grenzen al overschrijden als ze nauwelijks iets doen. Ik heb nu bijna altijd last van PEM en ik blijf achteruitgaan. Heeft u suggesties hoe patiënten met ernstige ME hun achteruitgang kunnen tegengaan? Ik kan het begrijpen als u hier geen goed antwoord op heeft.

A: Het spijt me, maar het is echt niet mogelijk om in een zin in te gaan op de toepassing van pacing voor mensen met ernstige ME/cvs… Het komt erop neer dat iedere vorm van fysieke en mentale activiteit op een zeer laag niveau moet zijn (passieve oefeningen onder begeleiding van een arts) en zeer geleidelijk moeten worden opgeschroefd.

V: Maar waarom treedt de PEM soms al na twee uur op en soms pas twee dagen later?

A: Dat weten we eenvoudigweg niet. Het onderzoek dat professor VanNess et al aan het doen is (de dubbele inspanningstest waarbij VO2max wordt gemeten) werpt enig licht op wat er aan de hand zou kunnen zijn. De MEA financiert professor Jo Nijs om onderzoek naar de oorzaak van PEM uit te voeren.

V: Waarom noemt u de HPV-vaccinatie niet als trigger van ME/cvs, terwijl u wel veel andere vaccinaties noemt? Kent u geen gevallen waarbij HPV de trigger is? Of zijn er andere redenen of erkent u niet dat de HPV-vaccinatie een trigger kan zijn?

A: Ik heb HPV uitgebreider behandeld op de Youtube pagina in college 39 over mitochondriën. Ik ken een aantal gevallen waarbij HPV de trigger van ME/cvs lijkt te zijn, maar de MHRA in het Verenigd Koninkrijk kwam tot de conclusie dat er geen verband is met dit vaccin. Ik ben sceptisch over deze conclusie.

V: Hoe denkt u over zuurstoftherapie? Kan dit helpen tegen de spierpijn of de problemen met verzuring van de spieren?

A: Hoewel er bewijs is dat er sprake is van hypofusie (lage bloedstroom) in bepaalde gedeeltes van de hersenen bij ME/cvs, ben ik er niet van overtuigd dat zuurstoftherapie iets toevoegt. Het kan bovendien gevaarlijk zijn om zuurstof te geven aan mensen die mogelijk niet goed ademhalen. In San Francisco werd het bewijs gepresenteerd dat sommige mensen met ME/cvs zeer oppervlakkig ademhalen en weinig zuurstof inademen, omdat ze dit via de onderbuik doen en niet via het diafragma onderaan de borst. Je kunt je ademhaling controleren door plat op de vloer te gaan liggen en te controleren of de ademhaling via het diafragma of de onderbuik gaat – of het oppervlakkig of diep is. Probeer dan drie seconden lang door de neus te ademen en daarbij de borst en het diafragma te gebruiken – de juiste wijze om het te doen.

V: Hoe verklaart u dat in Japan opeens bewijs voor ontstekingen wordt gevonden, zijn PET-scans verbeterd? En hoe zouden scans van preparaten met een lichte griep eruitzien?

A: De onderzoeksgroep uit Japan is niet de enige die zogenoemde neuro-ontstekingen aantoont. Mijn postmortale groep hier in het Verenigd Koninkrijk heeft bewijs gevonden voor het zogenoemde dorsale wortel ganglionitis bij overleden mensen met ME/cvs. Deze bevindingen zijn ook gepubliceerd.

De resultaten die we hebben gepubliceerd zijn gebaseerd op een vier- of vijftal gevallen – voor het precieze aantal zal ik het onderzoeksrapport moeten raadplegen. Ik bespreek het postmortale onderzoek en het Japanse onderzoek op de Facebookpagina van de MEA, daar kun je het volgen. Daar vind je ook een uittreksel van ons onderzoeksrapport over DRG.

V: Heeft u van stealth virussen gehoord?

A: Ja, stealth virussen werden jaren geleden in verband gebracht met ME/cvs – maar virologen zijn uiteindelijk tot de conclusie gekomen dat ze niet relevant zijn.

V: Denkt u dat deze virussen relevant zijn?

A: Een breed aantal virale infecties kan ME/cvs veroorzaken en er bestaat enig bewijs (vooral afkomstig van Dr. Chia in Californië in verband met virusinfecties in de darmen) dat er in sommige gevallen sprake is van een aanhoudende virale infectie – gezien een virusinfectie in de darmen voortduurt in het maagweefsel.

Maar ik ben er niet van overtuigd dat er een verband is met stealth virusinfecties…

V: Is ampligen gevaarlijk?

A: Ampligen heeft bijwerkingen, waarvan sommige onprettig zijn, maar ik zou niet zeggen dat het een gevaarlijk medicijn is. Dit antwoord is gebaseerd op wat ik erover heb gelezen. Ampligen is niet beschikbaar/toegestaan voor gebruik in het Verenigd Koninkrijk en ik heb geen persoonlijke ervaring met het gebruik ervan.

V: Bent u bekend met het onderzoek van de Universiteit van Nijmegen waarin ze het immunosuppressivum Anakinra willen toedienen aan ME/cvs-patiënten? Wat vindt u hiervan?

A: Ik was niet op de hoogte van het klinische onderzoek waarnaar je verwijst, maar ik zie graag onderzoek naar medicijnen die het immuunsysteem kunnen onderdrukken – het bewijs groeit dat er bij ME sprake is van een zogenoemde immuunsysteemactivatie en cytokineproductie.

Eén van de medicijnen die in deze categorie zou passen is Etanercept – deze wordt gebruikt om de activiteit bij auto-immuunaandoeningen te verlagen. Ik zou het medicijn waarnaar jij verwijst moeten vertalen – het zou vergelijkbaar kunnen zijn.

V: Maar zou het niet gevaarlijk zijn als mensen niet worden gecontroleerd op infectieziekten zoals Lyme? Ik hoop dat ze de beschikking hebben over mirtazapine om de PML die kan optreden te kunnen behandelen.

A: Ja, je moet voorzichtig zijn met het soort ME/cvs patiënt dat je gebruikt voor klinisch onderzoek waarbij medicijnen worden gebruikt die ernstige tot zeer ernstige bijwerkingen kunnen hebben. Dezelfde logica geldt voor Rituximab – dit kan (in zeldzame gevallen) leiden tot een fatale allergische reactie.

V: Dokter Shepherd, ik maak me ernstige zorgen over MEcvs-discussies in het Verenigd Koninkrijk. Hoe kan de onderzoekssamenwerking effectief zijn als leden tegenstrijdige ideeën hebben over wat goede wetenschap is? Bijvoorbeeld, PACE.

A: Zoals je weet ben ik lid van de onderzoekssamenwerking voor ME/cvs in het Verenigd Koninkrijk. Ik ben van mening dat er wat te zeggen is voor een forum waar alle kanten van het ME/cvs-debat samenkomen, worden besproken en waar we het eens en oneens mogen zijn. We kunnen niet doorgaan in een situatie waarin iedereen op zijn eigen eiland zit.

V: Ik vond de Stanford en IACFS/ME conferenties zeer inspirerend. Hoe lang denkt u dat het zal duren voordat er een doorbraak is in MEcvs onderzoek?

A: Ja, er is veel goede klinische informatie en onderzoeksinformatie gepresenteerd in San Francisco – een deel daarvan heeft daadwerkelijk praktische gevolgen voor patiëntmanagement. Ik was zo geïnspireerd dat ik, in plaats van er een rapportage (7600 woorden!) door te jagen, een week heb besteed aan het verbeteren van de tekst. Ik zou de woorden doorbraak of genezing niet in de mond nemen, maar ik denk dat we een paar belangrijke stappen zullen maken in het begrip van de onderliggende oorzaken van deze ziekte. Het werk op het gebied van neuro-ontstekingen was vooral interessant en ik bespreek nu hoe we deze PET-scans in het Verenigd Koninkrijk kunnen repliceren – de hoge kosten van deze scans vormen een grote hindernis. En als we te maken hebben met een ziekte met een laag ontstekingsniveau, dan hebben we echt een onderzoek nodig met medicijnen die deze overactiviteit kunnen indammen – op deze manier worden deze medicijnen ook gebruikt om de ziekteactiviteit bij reumatische artritis te beperken.

V: Ik zou uw rapportage van de conferentie graag lezen. Ik hoop dat het op de MEA website wordt gezet.

A: Het wordt nu voorbereid voor het MEA-magazine, maar ik hoop dat we het ook op de website zullen plaatsen zodat niet-leden er ook toegang tot hebben.

V: Laatst toonde een MMA-test een enorm tekort aan B12. Is er een verband met ME?

A: We hebben B12 in San Francisco besproken. Er is geen overtuigend bewijs voor een vitamine B12-gebrek bij ME/cvs en er is ook geen overtuigend bewijs dat B12-injecties helpen. Er zijn echter veel verhalen en rapportages van patiënten waarin ze aangeven er baat van te hebben en er is één rapportage die een verlaagd niveau in het ruggenmerg-vloeistof laat zien.

Bron: © ME/cvs Vereniging, www.me-cvsvereniging.nl   

De volgende aflevering met Dr. Charles Shepherd is gepland maandag 21 april en heeft als onderwerp “College 40: ME en mogelijke behandelingen”

Lees/Bekijk ook: 

Alle transcripten van voorgaande afleveringen zijn bij het betreffende college online te lezen of een PDF van alle colleges kunt u hieronder downloaden:

Deze transcripten werden door de © ME/cvs Vereniging beschikbaar gesteld, inclusief de vraag- en antwoordsessies indien er chatmogelijkheid was.

Geef een reactie

Zijbalk

bol.com miljoenen artikelen banner
bol.com alles voor gezondheid banner
Volg ons
Vandaag
ma
di
wo
do
vr
za
zo
m
d
w
d
v
z
z
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
Datum/Tijd Evenement
16/11/2024
11:00 - 16:00 		Wintermarkt Heelwijk t.v.v. ME/cvs
25/11/2024
19:00 - 21:00 		Webinar epigenetisch onderzoek bij ME/cvs en fibromyalgie
27/11/2024
20:00 - 21:00 		Webinar voor huisartsen over post-COVID
07/12/2024
13:00 - 17:30 		Creatief kerstmarktje
Parkresidentie Institut Moderne, Gent
Recente Links
© ME-gids.net 2005 – 2024 Migratie/Update website Dirk Ghijs