Home » Nieuwsartikels » David Tuller » Trial by error: De CDC schrappen cognitieve gedragstherapie (CGT) en graduele oefentherapie (GET) voor ME/cvs

Trial by error: De CDC schrappen cognitieve gedragstherapie (CGT) en graduele oefentherapie (GET) voor ME/cvs

Geplaatst door ME-Gids
op 05/09/2017

Laatste bijwerking op 05/09/2017

Bron:

David Tuller, Virology Blog

| 11612 x gelezen

Discussie

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 10 juli 2017

Dit is het begin van een nieuwe fase voor ‘Trial by Error’. Ik ging er aanvankelijk van uit dat mijn werk over PACE en ME/cvs (of ME, of cvs/ME, of cvs) een eenmalig onderzoeksproject zou zijn, en dat ik me dan zou gaan richten op andere projecten. Maar nadat mijn serie van 15.000 woorden in oktober 2015 online ging op Virology Blog, bleef het verhaal maar verder gaan. Ik kon niet meer stoppen, er was altijd wel iets om over te schrijven. Maar het was allemaal erg ingewikkeld en ik wist niet waarheen het zou leiden.

En het onderwerp sloeg aan en kwam echt goed op gang, vooral na het vrijgeven van de studiegegevens vorig jaar, waaruit bleek hoezeer de onderzoekers hun bevindingen hadden opgesmukt door de uitkomstmaten te versoepelen. De gegevens werden vrijgegeven dankzij de heldhaftige inspanningen van Australisch patiënt Alem Matthees, die zijn aanvraag binnen het kader van de vrijheid van informatie volhardend nastreefde en de machtige juridische afdeling van Queen Mary University of London versloeg. Ondanks dit succes is er nog steeds veel werk aan de winkel en ik ben blij dat ik de kans krijg om hiermee verder te gaan. Die kans heb ik te danken aan alle fantastische deelnemers aan de crowdfundingcampagne en aan de steun van Professor Vincent Racaniello, de beheerder van Virology Blog, en van mijn collega’s van de School of Public Health aan de University of California, Berkeley.

Voortaan zal ik het woord ‘Continued’ uit de titel van deze serie weglaten en gewoon ‘Trial by Error’ gebruiken. Ik besliste ‘Trial by Error’ te gebruiken omdat ik het gewoon een heel goeie naam vind. En ik vind het een gepaste omschrijving van zowel de PACE-studie als de bredere poging om het CGT/GET-paradigma bij deze patiëntenpopulatie op te dringen. Ik heb een beroep gedaan op mijn vrienden Valerie Eliot Smith en Robin Callender Smith voor hun juridisch inzicht doorheen heel deze oefening, maar ik moet hen ook nog eens bedanken omdat ze twee jaar geleden deze perfecte titel voorstelden.

Verder verwacht ik dat alles min of meer op dezelfde manier zal verdergaan als voordien: onderzoek/bloggen op Virology Blog, schrijven voor andere publicaties, wat orkestreren van open brieven van academici, actief zijn op sociale media, enz. Globaal gezien zal het project ongeveer de helft van mijn werktijd innemen. Ik heb vroeger een aantal dingen vernoemd die ik wil of plan te onderzoeken. Natuurlijk zullen er ook onvoorziene onderwerpen naar boven komen; wie had vóór Esther Crawleys lasteraantijgingen kunnen denken dat ik meerdere blogs zou schrijven over haar onwetenschappelijk gedrag?

Ik zal niet alles kunnen doen, maar ik hoop dat ik genoeg werk zal kunnen verzetten om de autoriteit en de geloofwaardigheid van de ideologische kruisvaarders van CGT/GET te kunnen afstompen. Hun positie is in belangrijke mate verzwakt, en vele leden van de internationale wetenschappelijke gemeenschap zijn bereid om kritiek te geven op de handelswijze en methodologie van de PACE-studie. Maar toch blijven de PACE-onderzoekers zichzelf opvoeren als slachtoffers van een georganiseerde campagne van antiwetenschapsfanatiekelingen, zoals Professor Michael Sharpe onlangs suggereerde in zijn abstract voor een lezing over ‘ethiek’ aan Oxford. (Het standpunt van Professor Sharpe werd vorige week op Virology Blog op kunstige wijze gedeconstrueerd door Steven Lubet, professor in de rechten aan Northwestern University.)

Ik kan begrijpen waarom de PACE-onderzoekers het misschien lastig vinden om toe te geven dat de theorie waaraan ze decennia van hun leven hebben gewijd, ondergraven is door het bewijs van hun eigen sterk gepromote studie. Maar het plichtsverzuim qua redactionele verantwoordelijkheid door The Lancet en andere prestigieuze wetenschappelijke tijdschriften, die de PACE/CGT/GET-poppenkast in de hand hebben gewerkt door hun laagkwalitatief werk te publiceren, is misschien nog verontrustender. Het is voor niemand een verrassing dat The Lancet zopas nóg een gebrekkige studie heeft gepubliceerd uit het gamma van deze onderzoeksfilosofie: een proef van zelfstandige graduele oefeningen voor wat de onderzoekers nog steeds ‘chronisch vermoeidheidssyndroom’ noemen. In feite zet The Lancet alles in op hun verdediging van PACE.

De hoofdredacteur van The Lancet, Richard Horton, heeft zijn reputatie op het spel gezet door te opperen dat de PACE-studie methodologisch goed in elkaar zat en dat de critici het niet enkel mis hadden en onredelijk waren, maar eigenlijk de wetenschappelijke zaak schade toebrachten. Toch heeft hij zichzelf onlangs ook opgesteld als een hooggeplaatste gesel van lagekwaliteitswetenschap. Gezien het voorgaande is zijn weigering tot erkenning van de gebreken van de PACE/CGT/GET-aanpak, die gepromoot werd door zijn tijdschrift, een blijk van enorme schijnheiligheid of van een groot talent voor zelfmisleiding.

Eigenlijk werd de paper over zelfstandige graduele oefeningen in The Lancet gepubliceerd op een moment dat het CGT/GET-paradigma elders steeds meer terrein verliest. Eerder deze maand hebben de Centers for Disease Control de sectie over de ziekte op hun website herzien, en hebben ze de aanbevelingen voor deze therapieën geschrapt (meer daarover hieronder). Dr. Horton en zijn tijdschrift daarentegen blijven steken in dit moeras van slechte wetenschap. Zo ook de rest van het academische en medische establishment van het VK.

**********

Net op het moment dat The Lancet meer ‘bewijs’ voor graduele oefeningen publiceerde, zijn de CDC resoluut de omgekeerde richting uit gegaan. Bij het herwerken van de informatie op het deel van hun website dat bedoeld is voor het grote publiek, heeft het agentschap elke vermelding van CGT en GET ‘doen verdwijnen’ als strategie voor behandeling of aanpak. Patiënten en belangenbehartigers hebben hier lange tijd voor geijverd, net als Julie Rehmeyer en ik in een opiniestuk in de New York Times in maart. Alhoewel de gereviseerde tekst gedateerd is als herzien op 30 mei, kwam het op de website te staan ergens in de eerste week van juli. (De CDC hebben de pagina’s voor gezondheidswerkers nog niet herzien, hoewel oude informatie wel is verwijderd. Het agentschap noemt de ziekte ME/cvs.)

Voor belangenbehartigers betekent het verwijderen door de CDC van de aanbevelingen voor CGT/GET een grote overwinning. “Ik vind het een enorme stap”, zegt Mary Dimmock, een belangenbehartiger die lange tijd druk heeft uitgeoefend op de CDC om hun website te herzien. Gezien het aanzien van het agentschap, zo voegde ze toe, zou het kunnen dat de beslissing een wijdverspreide impact heeft, niet enkel in de VS, maar ook internationaal. Veel gezondheidswerkers en -instituten hier en in het buitenland beschouwen de CDC als leidraad voor volksgezondheidskwesties.

“Er zijn zo veel patiënten zieker geworden door de behandelingen”, zei Dimmock, die belangenbehartiger werd nadat haar zoon enkele jaren geleden ernstig ziek werd. “Hoewel er ons nog veel te doen staat, is het schrappen van deze aanbevelingen een belangrijke stap in de richting van het beschermen van ME-patiënten tegen schade.”

In de herziening heeft de CDC-website haar eigen definitie van de ziekte uit 1994 laten vallen. De nieuwe definitie, gebaseerd op het voorstel uit een rapport van 2015 van het Institute of Medicine (nu de Academy of Medicine), vereist de aanwezigheid van ‘postexertionele malaise’. In de definitie van 1994 was dat slechts een van acht mogelijke symptomen. Wat uit deze verschuiving onmiddellijk voortvloeit, is dat GET waarschijnlijk beschouwd moet worden als af te raden, gezien de belangrijke plaats die het opdrijven van het activiteitsniveau inneemt bij deze behandeling. De vorm van CGT voorgeschreven in PACE kan ook afgeraden worden, aangezien het uiteindelijke doel van die ingreep ook het opdrijven van activiteit is. (De CDC hebben de naam van het IOM-rapport, ‘systemische inspanningsintolerantieziekte’, niet overgenomen.)

Bovenop symptoomverlichting, geeft de CDC-website advies over aanpakstrategieën, zoals gezonde voeding, voedingssupplementen en complementaire geneeskunde. Hier zijn een aantal van de nieuwe verwoordingen over de aanpak van de ziekte die in de plaats komen van de vroegere onderdelen over GET en CGT:

‘push-en-crash’-cycli vermijden door zorgvuldig beheer van activiteit

Met ‘push-en-crash’-cycli bedoelt men wanneer iemand met ME/cvs een betere dag heeft en zich probeert te forceren om meer te doen dan ze normaal gezien zouden doen (te veel doen, crashen, rusten, je weer een beetje beter beginnen te voelen, opnieuw te veel doen). Dit kan leiden tot een ‘crash’ (verergering van ME/cvs-symptomen). Het kan nuttig zijn om manieren te vinden om activiteiten makkelijker te maken, zoals neerzitten terwijl je de was doet of doucht, veel pauzes nemen en grotere taken in kleinere stukken verdelen.

Met een therapeut praten om strategieën te vinden om met de ziekte om te gaan, en de impact ervan op het dagelijks leven en relaties.

Natuurlijk is het vermijden van de ‘push-en-crash’ wat patiënten al doen als ze ‘pacen’. De term ‘push-en-crash’ lijkt op zich dicht aan te leunen bij de redenering van de PACE-onderzoekers en hun collega’s. Veel patiënten omschrijven hun ervaringen wellicht anders. Toch is het schrappen van de aanbeveling van CGT/GET en welkome stap, hoewel het al veel eerder had moeten gebeuren. Jarenlang hebben patiënten en belangenbehartigers gewezen op de problemen met PACE en aanverwant onderzoek. En ze citeerden ook het bewijs dat te veel inspanning schade aanricht, omwille van fysiologische afwijkingen, en niet de deconditionering waar CGT en GET vanuit gaan. Maar tot nu toe weigerde het agentschap de noodzakelijke wijzigingen aan te brengen.

De langdurige promotie door de CDC van deze therapieën heeft een wijdverspreide negatieve impact gehad, zoals ik vorige herfst uitgebreid rapporteerde in het in MIT gevestigde online magazine Undark. Dus het is niet voldoende om de website nu even stilletjes aan te passen. Het agentschap zou de wijzigingen publiekelijk moeten aankondigen en uitleggen wat de reden ervan is. Door CGT en GET te schrappen, erkennen de CDC dat patiënten en belangenbehartigers hen altijd de waarheid verteld hebben, nl. dat het bewijsmateriaal de aanbeveling van deze therapieën voor deze ziekte niet ondersteunt, noch als behandeling, noch als algemene manier van aanpak. Agentschapsfunctionarissen zouden nu hun verontschuldigingen moeten aanbieden omdat ze zo fout zaten en omdat ze geen aandacht hebben besteed aan de terechte en vaak uitgesproken bedenkingen.

Veel Amerikaanse gezondheidsorganisaties raden nog steeds CGT en graduele oefeningen aan voor ME/cvs, deels of alleen omwille van de adviezen van de CDC. Deze benadering veroorzaakt volgens Mary Dimmock nog steeds ernstige en permanente verslechtering bij patiënten, bovenop het stigma en de verwijten die samenhangen met de ziekte. Dimmock hoopt dat functionarissen van de CDC vanaf nu het bewustzijn over de gewijzigde aanbevelingen sterk zullen stimuleren, niet alleen bij het grote publiek, maar vooral bij medische genootschappen, verstrekkers van medisch onderwijs, functionarissen van medische instanties en andere spelers in de gezondheidszorg.

“Ik wil dat ze aan de kar gaan trekken om deze informatie op een proactieve manier te verspreiden”, zei Dimmock. “Het is hun verantwoordelijkheid om het initiatief te nemen en dit probleem op te lossen.”

De CDC hebben nog een andere dringende plicht: in gesprek gaan met het Britse National Institute for Health and Care Excellence, dat klinische richtlijnen ontwikkelt voor verschillende medische aandoeningen. NICE overweegt op dit moment of het al dan niet de aanbevelingen voor de ziekte – die het cvs/ME noemt – zou moeten aanpassen; natuurlijk bevatten deze aanbevelingen CGT en GET als aangewezen behandeling. NICE vraagt deze maand om inbreng van belanghebbende partijen, maar het deskundigenpanel dat de situatie evalueert, heeft blijkbaar de voorlopige beslissing gemaakt dat herziening niet nodig is.

De CDC werken al jaar en dag samen met sleutelfiguren van het PACE-team en anderen in de Britse gevestigde orde van geneeskunde en volksgezondheid. Het is dus niet verwonderlijk dat CGT en/of GET voorschrijven de zorgstandaard werd in beide landen. Het is nu de taak van Amerikaanse volksgezondheidsfunctionarissen om hun Britse collega’s, o.a. bij NICE, op de hoogte te stellen van het feit dat ze deze jarenlange aanbevelingen net achter zich hebben gelaten. Ze zouden ook moeten uitleggen waarom ze deze enorme stap hebben gezet, en waarom NICE zou moeten overwegen dat ook te doen. (Meer over de NICE-richtlijn later deze week.)