Home » Nieuwsartikels » David Tuller » Trial by error: na schrijven van brief blijkt dat huidige NICE-richtlijn blijft, voorlopig toch

Trial by error: na schrijven van brief blijkt dat huidige NICE-richtlijn blijft, voorlopig toch

Geplaatst door ME-Gids
op 25/12/2017

Laatste bijwerking op 25/12/2017

Bron:

David Tuller, Virology Blog

| 7658 x gelezen

Trial by error: nog een brief aan de directeur van NICE

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 17 oktober 2017

Ten eerste, voor degenen die het misschien gemist hebben, is hier een conversatie van This Week in Virology (TWiV), onlangs gepost. Dr. Racaniello en ik bespreken de CDC, NICE, Esther Crawleys twijfelachtige ethische gedrag, de CMRC (Collaborative Medical Research Council), en andere zaken. Ten tweede: eerder vandaag heb ik de volgende e-mail gestuurd naar Sir Andrew Dillon, de algemeen directeur van NICE:

Geachte Sir Andrew,

Ik zou NICE willen feliciteren met zijn beslissing om een volledige update van CG53, de CVS/ME-richtlijn, na te streven, in plaats van de aanbeveling van het controlerapport te laten zoals het is. Het Uitvoerend Orgaan Richtlijnen maakte de juiste beslissing op basis van de huidige wetenschap, én gezien de internationale controverse omtrent de PACE-trial en andere CGT/GET-studies. In de aankondiging van NICE was de lijst van bedenkingen over de richtlijn uit 2007 een getrouwe weergave van wat mensen jarenlang verontrust heeft en geleid heeft tot de stortvloed aan commentaren van belangenbehartigers tegen de initiële aanbeveling.

Het besluit om een volledige update na te streven, laat enkele vragen onbeantwoord. Aangezien de nieuwe richtlijn mogelijk niet beschikbaar is vóór 2020, hoop ik dat u of iemand anders bij NICE een licht kan werpen op deze kwesties. De eerste betreft de officiële status van de huidige richtlijn. De tweede betreft referenties naar CVS/ME elders binnen NICE die niet afgestemd lijken te zijn op de beslissing om de richtlijn volledig te updaten.

Wat is de officiële status van CG53 op dit moment? Wordt het beschouwd als “voorlopig” of op één of andere manier in stand-by? Of blijft het volledig van kracht? Met andere woorden, als de ziekenhuizen en artsen van de National Health Service beweren de “NICE-richtlijn” voor CVS/ME te volgen, hebben zij dan ook een verplichting om patiënten te informeren dat de huidige versie niet langer geschikt is bevonden en een “volledige update” ondergaat? Als deze ziekenhuizen en artsen CGT en/of GET voorschrijven, en NICE citeren als bewijs en staving, hebben zij dan nu een verplichting om uit te leggen dat de doeltreffendheid van deze twee behandelingen serieus ter discussie staat?

Het besluit om een “volledige update” na te streven suggereert dat NICE zich heeft aangesloten bij de internationale wetenschappelijke gemeenschap en in vraag stelt of psychologische en gedragsbenaderingen geschikt zijn voor deze ziekte – vooral gezien het uitgebreide bewijs van fysiologische disfunctie. Betekent dit dat NICE andere referenties naar CVS/ME in documenten van het agentschap zal heroverwegen? Tot nu toe hebben patiënten en belangenbehartigers twee reeksen referenties naar CVS/ME opgemerkt die niet de geüpdatete positie lijken te weerspiegelen van NICE t.o.v. CG53 en de ziekte zelf.
Eén ervan heeft betrekking op een initiatief van NICE, met als titel ‘Improving Access to Psychological Therapies’ [verbeteren van toegang tot psychologische therapieën, n.v.d.r.]. Volgens de IAPT-site werkt NICE samen met NHS England aan het programma. IAPT is ontworpen voor “de beoordeling van digitaal toegankelijke therapieën voor angst, depressie en medisch onverklaarde symptomen, die het potentieel hebben om deze diensten verder uit te breiden.”

Chronisch vermoeidheidssyndroom is opgenomen in de lijst van dertien aandoeningen die geïdentificeerd zijn door “het IAPT-panel van NICE-experts” als geschikte doelgroepen voor interventies die via dit programma ontwikkeld zijn. De IAPR-site geeft aan dat deze interventies consistent moeten zijn met de richtlijn van NICE. De site verwijst lezers vervolgens naar CG53 maar maakt geen melding van het feit dat deze richtlijn een volledige update ondergaat.

Waarom staat chronisch vermoeidheidssyndroom nog steeds opgelijst onder het IAPT-programma? Gaat het Uitvoerend Orgaan Richtlijnen akkoord dat het verwijderd zou moeten worden, aangezien het geen psychologische of psychiatrische aandoening is, en dat het gebruik van CGT en GET ernstig in twijfel wordt getrokken? Als het niet wordt weggehaald uit de bevoegdheden van IAPT, betekent dit dan dat NICE de ontwikkeling van digitale methoden om CGT en GET aan mensen met CVS/ME te geven, wil aanmoedigen, zelfs als de richtlijn zelf een volledige update ondergaat?

Is het Uitvoerend Orgaan Richtlijnen zich ervan bewust dat CVS/ME opnemen in het IAPT-programma enorme bezorgdheid creëert onder patiënten en belangenbehartigers, vooral omdat het suggereert dat NICE een of andere versie van FITNET-NHS zou kunnen toepassen of bekrachtigen? Dat is de studie waarin Professor Esther Crawley het geven van online CGT aan kinderen onderzoekt, op basis van het vermeende succes van eerder Nederlands onderzoek. Is het Uitvoerend Orgaan Richtlijnen ervan op de hoogte dat critici (waaronder ikzelf), net als bij de PACE-trial, ernstige methodologische gebreken hebben gedocumenteerd in zowel de Nederlandse studie FITNET als Professor Crawleys eigen werk in dit domein?

Een tweede reeks referenties aan chronisch vermoeidheidssyndroom bevindt zich in een recente ontwerprichtlijn over “vermoedelijke neurologische aandoeningen” – in feite een primer over de symptomen en tekenen die kunnen wijzen op een neurologische aandoening en die aanleiding kunnen geven tot een doorverwijzing naar specialistische zorg. NICE publiceerde het ontwerp in augustus en verzocht om commentaren van belangenbehartigers. In zijn inzending merkte belangenbehartiger Forward ME op dat de ontwerprichtlijn verschillende ongelukkige verwijzingen naar chronisch vermoeidheidssyndroom bevat als een “functioneel” symptoom of aandoening.

Zoals de ontwerprichtlijn zelf verklaart: “Functionele symptomen zijn klachten die in de eerste plaats niet worden verklaard op basis van fysieke of fysiologische afwijkingen. Ze hebben waarschijnlijk een emotionele basis. Ze kunnen neurologische stoornissen nabootsen.” De conceptrichtlijn suggereert bijvoorbeeld dat “concentratiemoeilijkheden” geen verwijzing naar een neuroloog rechtvaardigen als deze moeilijkheden “geassocieerd zijn met chronisch vermoeidheidssyndroom of fibromyalgie.”

Psychiaters en andere aanhangers van de biopsychosociale school hebben lange tijd chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie, prikkelbaredarmsyndroom, en andere aandoeningen die behoren tot de zogenaamde “medisch onverklaarde symptomen” geclassificeerd als functionele somatische syndromen of stoornissen. Gezien de huidige inspanningen tot modernisering van de CVS/ME-richtlijn en het significante bewijs van daadwerkelijke fysiologische disfuncties, voelt NICE zich er dan op dit punt prettig bij dat ze de ziekte elders beschrijven als een “functioneel” symptoom dat “niet primair” biologisch van aard is, maar “waarschijnlijk een emotionele basis heeft”?

Dank u, Sir Andrew. Ik kijk uit naar uw antwoord.

Vriendelijke groeten – David

Trial by error: huidige NICE-richtlijn blijft, voorlopig toch

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 23 oktober 2017

Afgelopen week [half oktober, n.v.d.r.] stuurde ik een e-mail met enkele vragen [cf. supra, n.v.d.r.] naar Sir Andrew Dillon, de algemeen directeur van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE). In het bijzonder hadden de vragen betrekking op de status van de tien jaar oude richtlijn voor CVS/ME, CG53, en op referenties aan de ziekte elders binnen het NICE-systeem.

Enkele dagen geleden ontving ik een antwoord van Sir Andrew. Hij gaf aan dat de huidige richtlijnen van kracht blijven terwijl NICE het proces ondergaat van het ontwikkelen van de geüpdatete versie. Of en hoeveel de NICE-aanbevelingen daadwerkelijk veranderen in de geüpdatete versie is blijkbaar aan de nieuwe richtlijncommissie.

Dit is wat Sir Andrew schreef:

“De huidige richtlijn blijft van kracht totdat deze vervangen wordt door de volgende versie. Het besluit om te updaten was gebaseerd op het potentieel van het bewijs dat gepubliceerd is sinds de richtlijn geïntroduceerd werd, samen met de standpunten die naar voren gebracht werden door belangenbehartigers om de huidige aanbevelingen te veranderen. Of dat potentieel wordt gerealiseerd, is een beslissing die bij de nieuwe richtlijncommissie ligt, bij hun toepassing van onze methodes om richtlijnen te ontwikkelen , en hun overleg met de belangenbehartigers. Andere NICE-richtlijnen die verwijzen naar onze aanbevelingen voor CVS/ME zullen gereviewd en aangepast worden indien nodig zodra de nieuwe richtlijn gepubliceerd is.

Dit was het antwoord dat ik min of meer verwachtte, maar toch was het teleurstellend. NICE was nalatig door überhaupt studies op basis van Oxford-criteria, inclusief de PACE-studie, te aanvaarden als legitieme wetenschap, gezien hun overduidelijke tekortkomingen. Het agentschap heeft sindsdien de redenen uiteengezet waarom de huidige richtlijn niet geschikt is voor het beoogde doel en ze een volledige update behoeft. Nu krijgt het de mogelijkheid – noem ze maar gerust de morele verplichting – om een meer proactieve houding aan te nemen en patiënten te waarschuwen voor de zorgen die geuit zijn over deze mogelijk schadelijke behandelingen.

Als deze zorgen werkelijk serieus genomen worden door NICE, hoe kan het agentschap in de tussentijd dan volledig achter CG53 staan? Is het echt ethisch verantwoord dat NHS-klinieken en –artsen CGT en GET blijven voorschrijven op basis van de huidige richtlijn, zonder te vermelden dat deze behandelingen gereviewd zullen worden en ze al niet meer onderschreven worden door de Amerikaanse Centers for Disease Control? Wie zal aansprakelijk zijn voor eventuele schade die vanaf nu voortvloeit uit de aanbevelingen, nu NICE de problemen erkend heeft?

Of NICE het nu onderkent of niet, de huidige richtlijn heeft nu al een soort van vleugellamme status, vooral gezien de wijdverspreide internationale afwijzing van CGT en GET. Elk verder argument van de ideologische CGT/GET-brigades dat hun aanpak de geaccepteerde zorgstandaard blijft, kan nu gemakkelijk worden weerlegd. En dat is slecht nieuws voor de publieke en private invaliditeitsverzekeringsagentschappen, die lange tijd teruggevallen zijn op het CGT/GET-paradigma om rechtmatige claims voor ME/cvs-gerelateerde uitkeringen af te wijzen.