Home » Nieuwsartikels » David Tuller » Trial by error: NICE verwerpt huidige richtlijn, plant “volledige update”

Trial by error: NICE verwerpt huidige richtlijn, plant “volledige update”

Geplaatst door ME-Gids
op 12/12/2017

Laatste bijwerking op 12/12/2017

Bron:

| 16512 x gelezen

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 25 september 2017

Laten we eer geven wie het toekomt. Blijkbaar heeft iemand met beslissingbevoegdheid aan het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) voeling met de realiteit en is bereid om in te gaan tegen de biopsychosociale ideologische brigades. Dat is de enige logische verklaring voor de welkome maar onverwachte aankondiging afgelopen woensdag [d.d. 20 september, n.v.d.r.] dat het agentschap een “volledige update” zou nastreven van de richtlijn voor de ziekte die het CVS/ME noemt. Van wat ik begrepen heb, betekent dit dat NICE in wezen het hele richtlijnontwikkelingsproces van nul zal starten.

Bij de aankondiging van de beslissing merkte NICE de vele zorgen op die belangenbehartigers geuit hebben over de bestaande richtlijn, die in 2007 ontwikkeld was en behandeling met cognitieve gedragstherapie (CGT) en graduele oefentherapie (GET) promoot. Tegelijkertijd verwierp NICE de aanbeveling van het interne team aan wie het de taak gedelegeerd had om de literatuur te reviewen en een zogenaamd raadplegingsdocument reviewvoorstel uit te brengen. Dat raadplegingsdocument concludeerde dat de richtlijn niet hoefde te veranderen. Nadat NICE het raadplegingsdocument in juli vrijgaf, nodigde het belanghebbenden uit tot input. Het agentschap had eerder aangegeven dat het zijn beslissing in oktober zou aankondigen.

Ik heb de kwestie van NICE hier, hier en hier besproken. Ik stuurde ook een e-mail naar Sir Andrew Dillon, die aan het hoofd staat van het uitvoerend comité van NICE dat uit zeven leden bestaat, met mijn vragen over het raadplegingsdocument en het beoordelingsproces. Ik had kritiek op de rapporten van de deskundigen ter zake aangesteld door NICE, die ik gekregen heb via een verzoek op basis van vrijheid van informatie. Een van de redenen waarom ik de zaak scherp in de gaten wou blijven houden, was om ervoor te zorgen dat NICE zich er bewust van was dat hun acties werden gevolgd, en niet alleen in het VK.

De aankondiging van NICE werd overschaduwd door de gelijktijdige uitgave van Professor Crawleys belachelijke studie van een psychoblablatechniek die Lightning Process heet, als een behandeling voor kinderen. Het Lightning Process is een allegaartje van positieve affirmaties, neurolinguïstisch programmeren en aanverwante bullshit. Dat Professor Crawley goedkeuring ontving voor dit experiment met minderjarigen, is betreurenswaardig. Ondanks een aantal goedgelovige berichten in de media, kunnen de resultaten niet serieus genomen worden, omwille van redenen die anderen hebben gedocumenteerd.

Ik ben misschien te optimistisch, maar ik denk dat de beslissing van NICE een ommekeer betekent. Het suggereert dat de PACE-auteurs en hun collega’s, ondanks hun enorme invloed, niet meer de dominante stem zijn – zelfs niet op hun eigen terrein. Ze kunnen niet langer rekenen op degenen in machtige posities om als één blok achter hun valse beweringen te staan dat CGT en GET effectieve behandelingen zijn. Dat betekent in geen geval dat de strijd gestreden is. Er blijven nog heel wat hindernissen over – in het bijzonder de centrale taak ervoor te zorgen dat nieuwe richtlijnen gebaseerd zijn op degelijk bewijsmateriaal. Maar dit is nog steeds een belangrijk moment in de stelselmatige ondergang van het PACE/CGT/GET-paradigma.

De verklaring van NICE over de beslissing benadrukte onder andere de zorgen van belangenbehartigers over de Oxford-criteria en de bewijsbasis van CGT/GET. “Belangrijke studies (in het bijzonder PACE [Pacing, graded Activity and Cognitive behaviour therapy; a randomised Evaluation – pacing, opbouwende oefeningen en cognitieve gedragstherapie; een gerandomiseerde evaluatie, n.v.d.r.], maar ook Cochranereviews van CGT en GET) zijn bekritiseerd omwille van het opblazen van de doeltreffendheid van interventies,” las de verklaring. “Problemen zijn o.a. dat sommige studies alleen vermoeidheid vereisen in de gevalsdefinitie, wat andere vermoeidheidsaandoeningen kan omvatten met het potentieel dat resultaten bemoeilijkt worden.”

NICE rapporteerde dat 39 belangenorganisaties commentaren instuurden. Negen van hen – waaronder professionele verenigingen, zoals de Association of British Neurologists en de Royal College of Psychiatrists, steunden de aanbeveling om de richtlijn te laten zoals ze is. Geen enkele patiëntenorganisatie nam dit standpunt in. De belangenbehartigers stuurden gezamenlijk ongeveer 300 stukken nieuw bewijs in. NICE selecteerde er dertien die voldeden aan hun criteria voor inclusie in hun controlereview.

Deze groep omvat een studie die de Oxford-criteria bekritiseert omdat die de prevalentie van de ziekte overschatten, en twee studies over de rol van posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom, of POTS: een belangrijk symptoom dat in de richtlijn van 2007 genegeerd werd. Ook opgenomen is een analyse van Keith Geraghty over CGT, GET en pacing. De CGT/GET-cheerleaders hebben over het algemeen de resultaten van dergelijke enquêtes afgewezen omdat de respondenten zelfgekozen zijn, dus de inclusie van deze studie met ervaringen van patiënten in de praktijk is welkom.

De beslissing van NICE is een slag in het gezicht van de PACE-auteurs en Sir Simon Wessely, die critici routinematig weggezet hebben als ergerlijk, irrationeel en gevaarlijk. Het is ook een mogelijke tegenslag voor Professor Crawley, die in de richtlijncommissie van 2007 zat en gelooft dat PACE “echt een geweldige” trial is. Het raadplegingsdocument belichtte de aan de lopende FITNET-NHS-studie van CGT via internet als een belangrijke toekomstige bron van data. (Jeetje, nu vraag ik me toch af wie het belang van FITNET-NHS gepromoot heeft aan het controleteam?) Aangezien de beslissing van vorige week suggereert dat NICE zich bewust is van en bezorgd is over de methodologische gebreken die het CGT/GET-onderzoeksveld teisteren, zou FITNET-NHS irrelevant kunnen blijken voor de nieuwe richtlijn.

De beslissing van NICE werd genomen niet lang nadat de Medical Research Council een aanvraag verwierp van Professor Crawleys met veel poespas aangekondigde Big Data-project, de ME/CFS Epidemiology and Genomics Alliance (MEGA). Deze opeenvolgende gebeurtenissen suggereren dat de publieke controverse over PACE en gerelateerde studies over CGT/GET mogelijk een kantelpunt bereikt hebben. Misschien verliezen de antiwetenschappelijke argumenten eindelijk aan geloofwaardigheid, zelfs onder academische en medische collega’s. Misschien is er een groeiend bewustzijn dat studies met open onderzoeksopzet die op subjectieve uitkomsten berusten, geen betrouwbaar bewijs kunnen leveren. Of misschien ook niet, maar ik hoop van wel.

De rapporten van de deskundigen ter zake onthulden de verregaande oppervlakkigheid van de inspanningen van het controleteam van NICE. Het feit dat drie van de zeven experts psychiaters waren en vier experts leden waren van de richtlijncommissie uit 2007, wekte geen vertrouwen in de objectiviteit van het panel. Geen van de experts leken te beseffen hoe zeer onderzoek naar fysiologische disfuncties en het ontkrachten van PACE het debat in de laatste twee jaar getransformeerd hebben.

Expert nr. 6 argumenteerde zelfs dat er een “toenemende aanvaarding” bestond onder Britse patiënten en artsen dat de ziekte een “emotioneel gedreven stoornis” is – een bewering die zo dom en slecht geïnformeerd is dat het deze persoon onmiddellijk als “expert” gediskwalificeerd zou moeten hebben. Het was verontrustend maar niet verrassend dat het controleteam van NICE dit smal bereik aan vermeende expertise voldoende vond als input voor een dusdanig cruciale beslissing.

Het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn zou een tijdje kunnen duren. En dat is goed, als het betekent dat ze het goed doen. Gezien de reeks problemen die in de verklaring van NICE wordt geschetst, zal de nieuwe richtlijncommissie experts moeten bevatten die krachtig kunnen argumenteren namens fundamentele wetenschappelijke principes. Deze experts krijgen een zware taak toebedeeld. Degenen die jarenlang het veld gedomineerd hebben door onderzoek aan te prijzen dat krioelt van de fouten, zullen uiteraard een plaats aan tafel eisen. Maar ik heb het gevoel dat hoger aangestelden in de NICE-hiërarchie zich er terdege van bewust zijn dat de commissie volstapelen met CGT/GET-voorstanders de inspanning zou verdoemen tot irrelevantie en mislukking, om nog maar te zwijgen van de schade aan de internationale reputatie van het agentschap.

Ik heb al een tijdje niet naar de PACE-auteurs zelf geschreven. Gezien het belang van deze ontwikkeling echter heb ik besloten om nog een poging te doen om een commentaar los te krijgen. Ik heb natuurlijk niets teruggehoord, noch verwacht ik dat. Maar dat is geen reden om de vragen niet te stellen.

Dit is het bericht dat ik naar Professor Chalder, Professor Sharpe en Professor White gestuurd heb:

Ik schrijf een bericht voor Virology Blog over de aankondiging van NICE deze week dat het een “volledige update” van de richtlijn plant voor de ziekte waarover we hebben gedebatteerd. Ik ben geïnteresseerd of iemand van u enige opmerkingen over deze beslissing zou willen maken.

Hier zijn enkele van mijn vragen: Bent u verrast? Denkt u dat dit betekent dat NICE CGT en GET van hun geüpdatete richtlijn zal verwijderen? Gelooft u dat de recente “niet-meer-onderschrijving” van de behandelingen door de CDC de besluitvorming van NICE beïnvloed heeft? Gelooft u dat deze beslissing een aanwijzing is dat het CGT/GET-paradigma voor behandeling van de ziekte ineenstort, zelfs in het VK? Gelooft u dat de beslissing een afwijzing van de gerapporteerde resultaten van de PACE-trial weerspiegelt?

Bedankt! – David