Home » Nieuwsartikels » Artikels » SMILE-studie Lightning Process voor kinderen met CVS: Resultaten te mooi om waar te zijn?

SMILE-studie Lightning Process voor kinderen met CVS: Resultaten te mooi om waar te zijn?

Geplaatst door ME-Gids
op 19/02/2018

Laatste bijwerking op 23/02/2018

Bron:

Mind the Brain by Coyne of the Realm

| 15341 x gelezen

Keith Geraghty (gastpost), Mind the Brain (James Coyne), 5 oktober 2017

De SMILE-studie bevat veel onregelmatigheden en laat ons achter met meer vragen dan antwoorden.

Gastpost door Dr. Keith Geraghty

Honorary Research Fellow aan de University of Manchester, Centre for Primary Care, Division of Population Health and Health Services Research

De beslissing van ASA [Brits toezichtsorgaan voor reclame, n.v.d.r.] zorgde voor een paar ongemakkelijke momenten in de video’s van Phil Parker die zijn Lightning Process promoot.

De Advertising Standards Authority (ASA) [Brits toezichtsorgaan voor reclame, n.v.d.r.] oordeelde eerder dat het Lightening Process (LP) niet zou mogen worden geadverteerd als een behandeling voor CVS/ME. Maar hoe kwam het dan zo ver dat LP werd getest als een behandeling in een klinische studie met adolescenten met CVS/ME? Publicatie van de studie leidde tot controverse nadat werd beweerd dat LP, in aanvulling op gespecialiseerde medische zorg, betere resultaten gaf dan gespecialiseerde medische zorg alleen.

Deze blog probeert een licht te werpen op de manier waarop een alternatief online kwakzalversprogramma uiteindelijk in een kostbare klinische studie terecht kwam en bespreekt hoe de SMILE-studie exemplarisch is voor alles wat er mis is met de hedendaagse cognitief-gedragsmatige studies, die duidelijk kwetsbaar zijn voor bias en verdraaiing.

De SMILE-studie vergeleek LP plus gespecialiseerde medische zorg (SMC) met SMC alleen (meestal een mix van cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie). LP is een trainingsprogramma met geregistreerd handelsmerk dat door Phil Parker werd gecreëerd uit osteopathie, levenscoaching en neurolinguïstisch programmeren. Het kost meer dan 600 Britse Pond en na evaluatie en telefonische instructies, wonen cliënten drie dagen lang groepssessies bij.

Terwijl er veel geheimzinnigheid bestaat over wat deze sessies precies inhouden, laat een vluchtige zoekopdracht online zien dat voormalige cliënten te horen kregen om ‘alle negatieve gedachten te blokkeren’ en om zichzelf als gezond en niet ziek te beschouwen. Iemand met een ziekte wordt verteld dat hij/zij ‘de ziekte doet’ (LP spelt ‘doing’ [doen] als ‘dûing’ om aan te geven dat LP meer betekent dan alleen doen). LP lijkt te proberen om een deelnemer zo ver te krijgen dat deze ‘stopt met doen’ door negatieve gedachten te blokkeren en positieve affirmaties toe te passen.

Vooraanstaande psychologen hebben hun zorgen geuit. Professor James Coyne noemde LP “kwakzalverij” en zei dat neurolinguïstisch programmeren”… grondig ontmaskerd is vanwege de pseudowetenschap ervan”. In een reactie als expert op gebied van de SMILE-studie voor het Science Media Centre, stelde Professor Dorothy Bishop van de Universiteit van Oxford: “de interventie die werd onderzocht” was commercieel en in verband gebracht met een aantal alarmsignalen. Het Lightening Process lijkt gebaseerd te zijn op neurolinguïstisch programmeren, dat, ondanks zijn wetenschappelijk klinkende naam, reeds lang erkend wordt als pseudowetenschap.”

De eerste en de meest voor de hand liggende vraag is waarom de SMILE-studie plaatsvond? Hoofdonderzoeker Professor Esther Crawley, die de leiding heeft over een pediatrische CVS/ME-kliniek van de NHS, zegt dat zij de studie ging doen nadat veel van haar patiënten en hun ouders vroegen naar LP. Patiënten met CVS/ME rapporteren vaak een gebrek aan steun van dokters en zorgverleners en sommigen wenden zich tot het internet op zoek naar hulp; sommigen voelen zich aangetrokken tot het uitproberen van alternatieve benaderingen, zoals LP.

Maar is dat genoeg rechtvaardiging voor het uitgeven van meer dan 160.000 Britse Pond aan het uittesten van LP bij kinderen? Ik denk het niet. Moeten wij elke kwakzalverbenadering testen waar online mee wordt geleurd: kruiden, kristallen, spirituele genezing – vooral wanneer de financiering in het onderzoek naar CVS/ME momenteel zo beperkt is? Er moet ook een overtuigende wetenschappelijke plausibiliteit zijn om een studie te rechtvaardigen. Simpelweg willen zien of iets helpt, voldoet niet als rechtvaardiging.

De SMILE-studie heeft een fundamentele ontwerpfout. De studie vergeleek alleen gespecialiseerde medische zorg (SMC) met SMC plus LP (SMC&LP). Voor de beginnende waarnemer kan dit acceptabel lijken, maar in klinische studies is het gebruikelijk item x te testen tegenover item y.

Stel je bijvoorbeeld eens voor dat je probeert welk geneesmiddel het beste werkt, geneesmiddel A of geneesmiddel B, dan zou je geneesmiddel A niet geven aan een groep en beide geneesmiddelen A en B aan een andere groep – toch is dit precies wat er gebeurde bij SMILE. Om LP te testen, gaf Prof. Crawley LP&SMC samen – wat alle bevindingen uit deze groep van de studie behoorlijk zinloos maakte.

De juiste controlegroepen ontbraken. Daarnaast zou een studie van deze omvang normaal gesproken een derde groep hebben, een groep die geen behandeling of gebruikelijke zorg krijgt, of een controlegroep die een andere gesprekstherapie krijgt – echter zulke controlegroepen ontbraken.

Vervolgens kijken we naar de primaire uitkomstmaten van de studie. Dit waren subjectieve zelfrapportages van veranderingen in fysiek functioneren (met behulp van SF-36). Secundaire uitkomsten waren de levenskwaliteit, angst en schoolaanwezigheid. Deze uitkomsten werden beoordeeld na 6 maanden met een follow-up na 12 maanden. Er werd gerapporteerd dat SMC+LP op deze metingen beter presteerde dan SMC alleen na 6 maanden, en dat dit in stand bleef na 12 maanden. Er is echter geen manier om te bepalen of de geclaimde verbeteringen afkomstig waren van LP alleen, aangezien LP vermengd werd met SMC.

We zouden kunnen aannemen dat LP+SMC meer steun, positieve verwachtingen en toegenomen contacturen betekende. Hier zien we wat een klucht SMILE is als studie. We hebben een groep die twee behandelingen kreeg (mogelijk tweemaal zoveel hulp) en een groep die één behandeling kreeg (mogelijk de helft van de hulp).

Wat vooral zorgen baart, is hoe weinig van de beschikbare patiënten aan de studie deelnamen en deze voltooiden: 637 kinderen tussen 12 en 18 jaar woonden een screening of afspraak bij in een specialistische kliniek voor CVS/ME; minder dan de helft (310) werd als geschikt beoordeeld; slechts 136 stemden toe om informatie over de studie te ontvangen en daarna werden er slechts 100 gerandomiseerd (minder dan 1/3 van de groep die geschikt was). 49 kregen SMC en 51 kregen SMC+LP.

In totaalwaren er 207 patiënten die weigerden deel te nemen of niet geïnteresseerd genoeg waren om het toestemmingsformulier terug te sturen. Deden de patiënten aan zelfselectie? Waren het degenen die minder geneigd waren om te reageren op niet-specifieke factoren, die ervoor kozen niet deel te nemen, en hielden we een groep over die geïnteresseerd was in LP – gezien het feit dat Prof. Crawley zei dat veel patiënten naar LP vroegen?

Naarmate de studie vorderde, vielen patiënten uit: van de 51 deelnemers die waren ingedeeld bij SMC + LP, kregen slechts 39 volledige SMC + LP. Bij de beoordeling na 6 maanden wordt er volledig verslag gedaan van slechts 38 van de 48 die werden ingedeeld bij SMC en van 46 van de 51 in SMC+LP. Na 12 maanden vallen er nog meer weg van degenen die werden gevolgd, in beide onderzoeksgroepen: 14% in LP en 24% in SMC. De redenen voor verlies van deelnemers zijn niet volledig duidelijk, hoewel de paper 5 negatieve bijwerkingen rapporteert (3 in de SMC-+LP-groep).

Het is de moeite waard om op te merken dat fysiek functioneren na 6 maanden achteruitging bij 9 deelnemers (in totaal ongeveer 10%), 8 in de SMC-groep, waarbij 5 deelnemers 10 of minder zakten op de SF-36 subschaal voor fysiek functioneren (beoordeeld als klinisch niet belangrijk). Opnieuw kan men zich afvragen of er hier een bepaalde mate van zelfselectie plaatsvond? Het feit dat 3 van de deelnemers die waren toegewezen aan SMC alleen, LP lijken te hebben ontvangen, weerspiegelt een mogelijke samensmelting van onderzoeksgroepen die van elkaar gescheiden hadden moeten blijven.

Zeven problemen springen er uit bij SMILE:

Het gebruik van de SF-36 test voor fysiek functioneren was dubieus. Dit instrument ter zelfrapportage is niet ontworpen of adequaat gevalideerd voor gebruik bij kinderen.
Veel van de deelnemers lijken symptomen van angst en depressie te hebben gehad bij de start van de studie. SMILE definieerde angst en depressie als een score van 12 of hoger op 22 op de zelfrapportage HADS [vragenlijst ter inschatting van niveau van angst en depressie, n.v.d.r.]. Het is gebruikelijk dat een score van 8 of hoger als positief wordt beschouwd voor milde angst en depressie, en van meer dan 12 voor matige angst en depressie [1]. De gemiddelde HADS-score bij het begin van de studie was 9.6 (dit betekent dat, wanneer gebruik wordt gemaakt van standaard afkapwaardes, de meeste deelnemers voldeden aan een criterium voor angst en depressie). Op de Spence Anxiety Scale (SCAS) was de gemiddelde score bij de start 35, waarbij meer dan 33 een aanwijzing is voor angst in deze leeftijdsgroep. Zulke milde tot matige symptomen van angst en depressie reageren zeer sterk op niet-specifieke steun.
Er is een afwijking in de data over verbetering: in de test voor fysiek functioneren werd het gemiddelde basisniveau van de kinderen bij de toelating tot de studie 54.5 (n=99), als ernstig fysiek beperkt beschouwd. Slechts 52.5% van de deelnemers was in staat geweest om ten minste 3 dagen in de week aanwezig te zijn op school voordat ze werden toegelaten tot de studie. Toch waren degenen die waren toegewezen aan SMC+LP, gezond genoeg om 3 achtereenvolgende dagen met 4 uur durende sessies bij te wonen. De rapporten van ernstige fysieke beperkingen komen niet overeen met waar degenen die deelnamen aan de cursus, toe in staat waren. Werd de zelfgerapporteerde slechte fysieke toestand overdreven om deelname aan de studie te rechtvaardigen? Reageerden de verhoogde symptomen van angst en depressie op de niet-specifieke elementen in de extra tijd door toegewezen te worden aan LP plus standaard zorg?
Als de subjectieve zelfrapportage wordt geaccepteerd als criterium voor herstel, zou bij LP slechts 12 uur gesprekstherapie, toegevoegd aan SMC, de meerderheid van de kinderen met CVS/ME genezen. Een dergelijk effect zou verbazingwekkend zijn, als het waar zou zijn. In gerandomiseerde gecontroleerde studies bij volwassenen met CVS/ME komt een dergelijk dramatisch herstel van fysiek functioneren (een volledige terugkeer naar bijna normaal) in het algemeen niet voor. De SMILE-studie is duidelijk ongeloofwaardig.
Het vertrouwen van SMILE op de brede NICE-criteria betekent dat er een duidelijk risico is dat in de studie patiënten werden ingesloten, die niet zouden hebben voldaan aan de striktere definities van de ziekte. Er is toenemende bezorgdheid dat ruime toelatingscriteria in klinische studies naar ME/CVS vele deelnemers toelaten die in werkelijkheid geen ME/CVS hebben. Een gedetailleerde studie naar de mate waarin CVS voorkomt, vond dat veel kinderen verkeerd worden gediagnosticeerd met CVS, terwijl ze misschien alleen maar lijden aan gegeneraliseerde vermoeidheid en/of geestelijke gezondheidsklachten (Jones et al., 2004). SMILE gebruikt NICE-richtlijnen om CVS te diagnosticeren: vermoeidheid moet tenminste 3 maanden aanwezig zijn met een of meer van vier andere symptomen, die zo algemeen kunnen zijn als verstoorde slaap [2]. Daarentegen lieten Jones et al. zien dat, wanneer de Centre for Disease Control-criteria werden gebruikt, met tenminste vier specifieke symptoomcriteria, samen met een gedetailleerd klinisch onderzoek, veel kinderen waarvan werd geloofd dat zij CVS hadden, gediagnosticeerd werden met uitsluitingsaandoeningen, vaak gegeneraliseerde vermoeidheid, geestelijke gezondheidsklachten, drugs- en alcoholmisbruik, of eetstoornissen (waarvan de ouders of dokters nog niet op de hoogte waren). [3]
Bij LP probeert men cliënten te overtuigen om te denken dat ze controle hebben over hun symptomen en om gedachten over symptomen te verbannen. Dit zou op zichzelf al elk antwoord door een deelnemer vervormen in een vervolgvragenlijst over symptomen.
LP werd gegeven door mensen van de Lightning Process Company. Phil Parker en zijn werknemers hadden een duidelijk financieel belang bij een positief resultaat van SMILE. Een dergelijk overduidelijk belangenconflict is moeilijk te ontwarren en doet alle resultaten van deze studie volledig teniet.

Slotgedachten

De SMILE-studie bevat veel onregelmatigheden en laat ons achter met meer vragen dan antwoorden.

Het is niet duidelijk of de kinderen die werden toegelaten tot de studie, gediagnosticeerd met CVS op basis van de NICE-criteria, hun CVS-diagnose zouden behouden in geval van strengere klinische screening (bijv. CDC-of IOM-criteria).

Er is geen manier om te bepalen of enig effect dat volgde op SMC+LP iets meer was dan het gevolg van niet-specifieke factoren, psychologische trucs en overredingskracht.

Het feit dat LP + SMC de meerderheid van de deelnemers lijkt te hebben genezen met amper 12 uur gesprekstherapie is een grote alarmbel dat deze studie fundamenteel vol fouten zit.

Er schuilt een zeer reëel gevaar in het promoten van LP als behandeling voor CVS/ME: De ME Association in het VK voerde een enquête uit onder haar leden (4.217 leden) en ontdekte dat 20% van degenen die LP hadden geprobeerd, rapporteerden zich slechter te voelen (7,9% enigszins slechter, 12,9% veel slechter). SMILE kan niet en mag niet worden gebruikt om LP te rechtvaardigen als een behandeling voor CVS/ME.

The Lightning Process heeft geen wetenschappelijke geloofwaardigheid en deze studie benadrukt een fundamentele fout in hedendaagse klinische studies: ze zijn vatbaar voor suggestie, bias en verdraaiing, De SMILE-studie lijkt de pediatrische klinische CVS/ME-zorg voor kinderen mee te sleuren in een moeras van pseudowetenschap en mystiek. Dit is een duidelijke stap terug. Er is weinig om over te lachen [‘smile’, n.v.d.r.] na het beoordelen van de SMILE-studie.

Dr. Geraghty is momenteel een Honorary Research Fellow binnen het Centre for Primary Care, Division of Population Health and Health Services Research aan de University of Manchester. Hij werkte eerder als onderzoekspartner aan de University of Cardiff en het Imperial College Londen. Hij moest stoppen met zijn carrière in klinische geneeskunde nadat hij ME/CVS kreeg.

Het hoofdthema van zijn werk zijn de relatie dokter-patiënt, medisch onverklaarde symptomen, kwaliteit en veiligheid in het leveren van gezondheidszorg, welzijn van de arts en evidence based geneeskunde. Hij heeft een speciale belangstelling voor medisch onverklaarde symptomen (MUS), en Myalgische Encefalomyelitis/Chronische Vermoeidheidssyndroom.

Hoewel pas recent gepubliceerd, wordt zijn recente ‘PACE-Gate’: “When clinical trial evidence meets open data access” al als 2de geclassificeerd van 1350 papers in altmetrische berekeningen in het Journal of Health Psychology.

Een recent artikel in de Times citeerde Dr. Geraghty met betrekking tot de redenen waarom NICE de aanbevelingen voor ME/CVS moet updaten.

Speciale dank aan John Peters en David Marks voor hun feedback.

Referenties:

Coyne, J. (2017) Mind the Brain Blog, https://www.coyneoftherealm.com/blogs/mind-the-brain/embargo-broken-bristol-university-professor-to-discuss-trial-of-quack-chronic-fatigue-syndrome-treatment

Dorothy Bishop andExpert Commentary to the SMC (2017) http://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-controversial-treatment-for-cfsme/

1. Crawley, E., et al., Chronic disabling fatigue at age 13 and association with family adversity. Pediatrics, 2012. 130(1): p. e71-e79.

2. Crawley, E.M., et al., Clinical and cost-effectiveness of the Lightning Process in addition to specialist medical care for paediatric chronic fatigue syndrome: randomised controlled trial. Archives of Disease in Childhood, 2017.

3. Jones, J.F., et al., Chronic fatigue syndrome and other fatiguing illnesses in adolescents: a population-based study. Journal of Adolescent Health, 2004. 35(1): p. 34-40.