Home » Nieuwsartikels » David Tuller » Trial by error: Australiës online bijscholingsprogramma over GET/CGT

Trial by error: Australiës online bijscholingsprogramma over GET/CGT

Geplaatst door ME-Gids
op 06/07/2018

Laatste bijwerking op 06/07/2018

Bron:

| 12222 x gelezen

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 14 mei 2018

Vorig jaar publiceerde BMJ Open een paper met als titel “Randomised controlled trial of online continuing education for health professionals to improve the management of chronic fatigue syndrome: a study protocol.” [Gerandomiseerde gecontroleerde studie van online bijscholing voor zorgprofessionals om het omgaan met chronisch vermoeidheidssyndroom te verbeteren: een studieprotocol, n.v.d.r.] De zeven auteurs waren allemaal verbonden aan de University of New South Wales in Sydney. Een van hen was professor Andrew Lloyd, specialist infectieziekten en ‘s lands voortrekker van de revaliderende behandeling met GET/CGT van de ziekte die hij het liefst CVS noemt.

Professor Lloyd was de op een na laatste auteur, niet de eerste of hoofdauteur (en dus niet diegene die de correspondentie op zich neemt). Maar het online bijscholingsprogramma beschreven in het protocol, weerspiegelt de benadering die hij als eerste introduceerde in zijn vermoeidheidskliniek in Sydney. Dit online programma werd ontwikkeld voor aanverwante zorgprofessionals: fysiotherapeuten, sportfysiologen, psychologen en andere paramedici. Het programma promoot graduele oefentherapie en cognitieve gedragstherapie als “op bewijs gebaseerde” behandelingen voor de ziekte.

Het protocol vereist dat de studie 180 deelnemers rekruteert, verdeeld in een groep die de online bijscholing krijgt en een groep die ze niet krijgt. (De groep die de bijscholing niet krijgt, zal het programma achteraf aangeboden krijgen.) Beoogde resultaten van de studie zijn hoe goed de deelnemers deze informatie in zich hebben opgenomen en hoe prettig zij zich voelen bij het aanbevelen en uitvoeren van dat soort behandelingen in de praktijk. Hm.

De achtergrond voor deze inspanning tot informatieverspreiding over deze ingrepen is dat Australische patiënten moeilijk toegang krijgen tot steun en uitkeringen vanwege overheden en verzekeringsinstellingen zonder een revaliderend programma doorlopen te hebben. Aangezien deze twee behandelingen in Australië beschouwd worden als de zorgstandaard, wordt van aanvragers verwacht dat ze een van de twee of beiden hebben gevolgd om te proberen beter te worden. Dat soort diensten breder beschikbaar maken, zou wellicht meer patiënten de kans geven om de nodige uitkeringen te verkrijgen – als het doorlopen van GET of CGT een vereiste blijft.

Een andere oplossing zou natuurlijk zijn om dat soort uitbetalingen los te koppelen van het doorlopen van dat soort therapieën. Maar tot nu toe lijkt het erop dat noch de overheidsagentschappen, noch de Royal Australian College of General Practitioners hebben opgemerkt dat internationale steun voor GET en CGT as zorgstandaard voor ME/CVS langzaam maar zeker afbrokkelt. In de VS hebben de Centers for Disease Control de therapieën vorige zomer verwijderd uit hun aanbevelingen voor de ziekte. Australische patiënten en belangenbehartigers hebben geprobeerd om de overheid en geneeskundige autoriteiten attent te maken op deze ontwikkelingen, maar tot hier toe hebben ze daar geen oren naar.

BMJ Open ontving het protocolmanuscript op 2 september 2016. Een herziene versie werd ingediend op 7 maart 2017, en een week later aanvaard. De publieke aanvechting van het GET/CGT-paradigma en PACE in het bijzonder waren toen al goed op gang. Virology Blog postte een jaar voordien – in februari 2016 – een open brief aan The Lancet, waarin de “onaanvaardbare” fouten in de PACE-studie op een rijtje werden gezet. De anonieme studiegegevens werden vrijgegeven in september 2016, en het Journal of Health Psychology publiceerde Keith Geraghty’s PACE-Gate-artikel in november van datzelfde jaar.

En toch zegt het protocol in BMJ Open voor het online bijscholingsprogramma niks over de kwesties die al jaren ter sprake worden gebracht over de juistheid en de betrouwbaarheid van het bewijs voor GET en CGT, buiten dan een vage referentie naar “de controverse rond de PACE-studie”. Wat men stelt als rechtvaardiging voor het online programma, is dat aanverwante zorgprofessionals te weinig weten of begrijpen van deze tussenkomsten en/of zich niet voldoende uitgerust voelen om ze op gepaste wijze aan te bevelen of uit te voeren.

Het protocol en het online bijscholingsprogramma zijn dus gestoeld op de veronderstelling dat de bewijsbasis voor CGT en GET solide zijn. Ik ben het niet eens met die veronderstelling. Ik heb daardoor ook geen hoge pet op van het beschreven protocol of het online programma dat deze zogezegd “op bewijs gebaseerde” interventies omvat.

De eerste regels van het protocol wekken meteen al bezorgdheid. Dit is de eerste zin: “Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) verwijst naar de aanwezigheid van voortdurende en ernstige vermoeidheid die gepaard gaat met musculoskeletale pijn, neurocognitieve problemen en bovendien slaap- en stemmingsstoornissen, die niet verklaard kunnen worden door een medische aandoening.” Ter ondersteuning van deze stelling, citeren de auteurs de Fukuda-gevalsdefinitie van de CDC uit 1994.

Dit is problematisch. De geschreven tekst komt niet overeen met de Fukuda-definitie. Naast vermoeidheid, vereist Fukuda vier van acht bijkomende symptomen. Dat betekent dat Fukuda musculoskeletale pijn, neurocognitieve problemen en slaapstoornissen aanvaardt, maar niet vereist. Daarenboven staan “stemmingsstoornissen” – die vermoedelijk verwijzen naar depressie en angststoornissen – niet in de Fukuda-reeks van acht symptomen.

Dit verschil tussen tekst en citaat doet vermoeden dat het de auteurs niet veel kan schelen hoe chronisch vermoeidheidssyndroom wordt gedefinieerd, zo lang hetgeen ze onderzoeken maar chronisch vermoeidheidssyndroom genoemd wordt. Dat vermoeden wordt nog versterkt door de twee daaropvolgende zinnen, die de Cochrane-reviews citeren, en “meer dan 20 gerandomiseerde gecontroleerde studies” die GET en CGT onderschrijven. Waarom? Omdat deze reviews en publicaties vele studies omvatten die gebruik maken van de Oxford-gevalsdefinitie, die slechts één symptoom vereist, nl. zes maanden onverklaarde, invaliderende vermoeidheid.

Deze gevalsdefinitie levert steekproeven op die, vaker dan bij striktere gevalsdefinities, mensen betrekt met vooral psychiatrische aandoeningen – en van mensen met depressie en angsten is geweten dat ze goed reageren op lichaamsbeweging en psychotherapie. Bovendien is het zo dat patiënten die voldoen aan de Oxford-criteria, omdat ze om wat voor reden dan ook lijden aan vermoeidheid, wellicht niet het belangrijkste symptoom hebben van ME/CVS, nl. postexertionele malaise. Het Amerikaanse Institute of Medicine (dat nu National Academy of Medicine heet) noemde het in een groot rapport uit 2015 ook wel “inspanningsintolerantie”.

Met andere woorden: patiënten die lijden aan de eigenlijke aandoening, kunnen ernstige terugvallen krijgen door de kleinste vorm van inspanning. Onder dat soort omstandigheden kan een programma dat zich toespitst op het stelselmatig verhogen van activiteit, zoals GET, beschouwd worden als niet raadzaam. In meerdere enquêtes geven meer patiënten aan dat ze schade opliepen door een GET-programma dan dat ze ermee geholpen waren. (Eerlijkheidshalve moet ik zeggen dat de auteurs waarschuwen voor mogelijke postexertionele verergering als GET niet correct wordt uitgevoerd. Om die reden is het onduidelijk waarom ze bewijs aanvaarden uit studies die gebruik maken van de Oxford-criteria, die de aanwezigheid van postexertionele malaise niet vereisen als symptoom.)

Het is een verdachte onderneming om bevindingen uit een populatie, die geselecteerd werd via brede criteria, te extrapoleren naar een strikter gedefinieerde populatie. Laat ons niet vergeten dat een rapport van de National Institutes of Health uit 2015 tot het besluit kwam dat de Oxford-criteria, door de heterogene aard van steekproeven die resulteren uit het gebruik van deze gevalsdefinitie, mogelijk ongunstig zijn voor onderzoek en “ingetrokken” zouden moeten worden. Dat wijst erop dat ook Oxford-studies zouden moeten worden “ingetrokken” en niet meer als basis gebruikt zouden mogen worden voor behandelingsadvies.

Toen het Amerikaanse Agency for Healthcare Research and Quality [Amerikaans Agentschap voor Gezondheidsonderzoek en -kwaliteit, n.v.d.r.] de gegevens over deze interventies opnieuw analyseerde, maar Oxford-studies uit de steekproef wegliet, vond het weinig of geen reden om CGT of GET aan te bevelen. Cochrane heeft tot nog toe geen gelijkaardige heranalyse uitgevoerd. Om die en andere redenen kunnen hun reviews van GET en CGT voor ME/CVS niet voor waar worden aangenomen. Hetzelfde kan gezegd worden over vele van de “meer dan 20” studies die geciteerd worden in het protocol als verder bewijs voor de doeltreffendheid van GET en CGT.

Zoals de CDC wellicht erkenden toen ze de aanbeveling van GET/CGT lieten vallen, hebben deze knelpunten omtrent gevalsdefinities gevolgen voor de interpretatie van onderzoeksbevindingen, maar het protocol voor het online bijscholingsprogramma lijkt zich daar niet mee bezig te houden. Naast dit zorgwekkend feit, hebben de meeste studies over GET en CGT een belangrijk zwak punt: het zijn studies met een open onderzoeksopzet gebaseerd op subjectieve uitkomsten. In zo’n onderzoeksopzet is het risico op bevooroordeelde respons zeer hoog.

Objectieve maatstaven daarentegen hebben de zelfgerapporteerde voordelen van GET en CGT voor het merendeel niet kunnen bevestigen. Alle objectieve uitkomstmaten in PACE brachten povere resultaten voort. Diegenen die de behandelingen kregen, waren niet fitter, niet geschikter om weer aan het werk te gaan en werden niet minder afhankelijk van een uitkering. Daarenboven gebruikten minstens drie andere studies controleapparatuur om na te gaan hoe veel deelnemers bewogen, maar ze vonden geen voordelen in de behandelingsarmen, wat de subjectieve getuigenissen over verbetering onderuithaalt.

Zullen de zorgprofessionals in het bijscholingsprogramma op de hoogte worden gesteld van de nulresultaten voor de revaliderende behandelingen die gepromoot worden? Zullen ze iets leren over de problematiek omtrent het voortbouwen op subjectieve uitkomsten in studies met een open onderzoeksopzet? Zal men hen vertellen dat de CDC GET en CGT niet meer beschouwen als behandelingen “gebaseerd op bewijs” voor deze ziekte? Misschien wel, maar het protocol rept hier met geen woord over.

Zorgprofessionals een online bijscholingsprogramma verschaffen dat geen aandacht besteedt aan de vele bedenkingen van toonaangevende wetenschappers, niet enkel over PACE maar over het volledige paradigma van GET/CGT, speelt in het nadeel van zowel henzelf als hun toekomstige patiënten. Het ziet ernaar uit dat de auteurs van dit protocol zichzelf ervan overtuigd hebben dat de bewijsbasis voor GET en CGT volledig buiten kijf staat. Ze hebben zichzelf er ook van overtuigd dat alle bedenkingen weerlegd kunnen worden via een terloopse melding over “de controverse over de PACE-studie”. Niets is minder waar.

***********

Een aanverwant thema is de melding die het protocol van dit online bijscholingsprogramma maakt over “de afwezigheid van … genezende behandelingen” waarbij het verwijst naar de interventies ontworpen voor het “omgaan met symptomen”. Dit suggereert dat de behandelingen gepromoot worden op een andere theoretische basis dan het bewijs dat geciteerd wordt om hun doeltreffendheid te ondersteunen. In PACE wordt de ziekte voorgesteld als uitsluitend in stand gehouden door “deconditionering” en dus “omkeerbaar” door het opdrijven van activiteit. De beschrijvingen van de interventies zijn duidelijk: ze zijn gebaseerd op de hypothese dat er geen lichamelijke oorzaak van voortdurende ziekte is en dat herstel daarom mogelijk is.

Het protocol van het online programma vermeldt niets over deze hypothese van “deconditionering” of van de notie dat de ziekte “omkeerbaar” zou zijn. Het protocol biedt ook geen nieuwe onderbouwing voor deze therapieën. Een van de artikels geciteerd door het protocol, een resultatenonderzoek uit 2016 van professor Lloyds vermoeidheidskliniek, verschaft echter wel inzicht.

In de beschrijving van GET in deze in de kliniek uitgevoerde studie, leggen professor Lloyd en zijn coauteurs hun hypothese uit: “De GET-component is gebaseerd op het concept van centrale sensitisatie tegen fysiologische signalen en dus desensitisatie (d.w.z. een voorzichtige, stelselmatige blootstelling aan de uitlokkende factor, nl. lichaamsbeweging) om het overdreven (hersengerelateerde) symptoom van vermoeidheid te verminderen.”

Deze bewering betekent zeker een verschuiving in het “deconditioneringsraamwerk” dat bepalend is geweest in het onderzoek naar revaliderende behandelingen. De auteurs van een artikel uit 1989, waaronder zowel Simon Wessely als Trudie Chalder, beschreven een patroon waarbij sedentair gedrag en verkeerde ziektegerelateerde overtuigingen leden tot een “toestand van chronische vermoeidheid waarbij symptomen in stand gehouden worden door een cyclus van inactiviteit, verlaagde inspanningstolerantie en aanvullende symptomen”. De GET en CGT aanbevolen voor wat “het chronische vermoeidheidssyndroom” genoemd werd, vloeide voort uit deze hypothese.

Binnen dit raamwerk was GET bedoeld om patiënten te “her-conditioneren”. De CGT werkte op een gelijkaardige manier door patiënten te verlossen van de weinig opbouwende overtuiging dat een voortdurende lichamelijke ziekte hen ervan weerhield actief te zijn. In tegenstelling tot de CGT die vaak aan patiënten met kanker of MS wordt aangeboden, was deze interventie niet ontworpen om mensen te helpen om zich aan te passen aan hun vreselijke aandoening, maar om hen af te helpen van hun foute gedachten, waarvan verondersteld werd dat ze bijdroegen aan het in stand houden van hun ziekte. De ideologische GET/CGT-brigades hebben deze deconditioneringshypothese jarenlang verdedigd. Ze bereikte haar apotheose in de PACE-studie.

De omschakeling naar de theorie van “centrale sensitisatie” is een relatief recente ontwikkeling. Het is natuurlijk mogelijk dat therapieën werken hoewel men de onderliggende mechanismen niet begrijpt, of de ideeën rond dat onderliggend mechanisme verschuiven. Maar als alle bewijs gebaseerd is op één reeks stellingen en bepalingen, zou het handig zijn als zij, die een andere reeks stellingen en bepalingen gaan gebruiken, ons een redelijke en grondige wetenschappelijke verklaring zouden geven voor die beslissing. En zeker als de nieuwe theorie zo speculatief klinkt als “centrale sensitisatie” of vermoeidheid die voortkomt uit hersengemedieerde reactiepaden.

Het protocol voor het online bijscholingsprogramma zegt niets over de kwestie van de hypothesewissel, en dat terwijl de voorgestelde bijscholing nauw met die kwestie verbonden lijkt te zijn. Als de deconditioneringshypothese die sinds 1989 in het GET/CGT-paradigma verankerd zit, niet langer operationeel is, zouden zij die ze willen vervangen door iets anders, moeten verklaren waarom ze de hypothese achter zich hebben gelaten, en waarom de nieuwe hypothese geschikter lijkt. Ze zouden ook moeten uitleggen wat deze verandering betekent voor de geloofwaardigheid en relevantie van PACE en alle GET/CGT-onderzoek. Deze revaliderende benadering werd immers specifiek ontwikkeld als aanpak tegen de veronderstelde centrale rol van deconditionering in het in stand houden van de ziekte.

Dit zijn enkele vragen die de auteurs van dit protocol voor het online bijscholingsprogramma zouden moeten beantwoorden:

Wat is er gebeurd met de deconditioneringshypothese, en waarom?

Betekent deze hypothesewissel dat CVS niet meer “omkeerbaar” is en dat “herstel” niet langer mogelijk is via GET en CGT?

Vereist deze hypothesewissel andere wijzigingen in de manier waarop GET en CGT voorgesteld, vormgegeven, toegepast en uitgevoerd worden?

Welke impact hebben deze wijzigingen op de juistheid en betrouwbaarheid van de doeltreffendheid, afgeleid uit studies waarin GET en CGT ontwikkeld en getest werden op basis van de inmiddels verlaten deconditioneringshypothese?

Objectieve metingen komen vrijwel nooit overeen met de subjectieve rapporteringen over het succes van de behandelingen. Roept dit twijfels op over de betrouwbaarheid van de subjectieve rapporteringen?

Aangezien er amper bewijs is voor de hypothese van “centrale sensitisatie” zelf, op welk bewijs is dan het idee gestoeld van “desensitisatie” d.m.v. lichaamsbeweging?