Home » Nieuwsartikels » David Tuller » Trial by error: drie jaar verder…

Trial by error: drie jaar verder…

Geplaatst door ME-Gids
op 16/11/2018

Laatste bijwerking op 16/11/2018

Bron:

| 9295 x gelezen

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 28 oktober 2018

Deze maand is het drie jaar geleden dat Virology Blog mijn 15.000 woorden tellende onderzoek over de PACE-trial publiceerde, dus dit lijkt me een goed moment voor een terugblik. Ik had zeker niet verwacht dat dit verhaal zo lang zou duren. Ik ben het voornamelijk blijven doen vanwege de onwil van het Britse academische en medische establishment om te erkennen wat er mis is gegaan, hun falen om redelijke reacties te geven op inhoudelijke kritiek en hun volharding in het verdedigen van onverdedigbare studies.

Ik ben vaak gevraagd geweest waarom ik begonnen was met deze ‘Don Quichot’-achtige inspanning om het onderzoek onder de loep te nemen achter de interventies die hebben gediend als de standaard van zorg voor de ziekte of cluster van ziekten die op verschillende manieren bekend staan als ME, CVS, ME/cvs en CVS/ME. (Ik besefte dat de kwestie van de nomenclatuur verdeeldheid zaait en dat mensen veel verschillende visies op dit onderwerp hebben.) Ik heb tenslotte geen familieleden met deze verwoestende aandoening. Mijn enige verbinding ermee voordat ik betrokken geraakte, was door een oude vriend die gediagnosticeerd werd in de vroege jaren ’90.

Dus hoe kwam ik op dit probleem? In 2009 raakte ik geïntrigeerd door de controverse over de vraag of een retrovirus geassocieerd zou kunnen zijn met de ziekte en begon erover te rapporteren. Begin 2011, toen het retrovirusdebat nog steeds niet was opgelost, publiceerde The Lancet de eerste resultaten van de PACE-trial, waarin werd gemeld dat cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie effectieve behandelingen waren. Dat was de eerste keer dat ik iets vernam over de studie. Twee jaar later publiceerde Psychological Medicine een vervolgpaper over vermeend “herstel” door deze twee therapieën.

In die tijd was ik vooral gericht op andere inspanningen. Maar uiteindelijk las ik commentaren over PACE, geschreven door patiënten en belangenbehartigers en gepubliceerd als blogposts, brieven aan The Lancet en andere tijdschriften en verslagen op verschillende sites. Hoe meer ik las, des te fascinerender en overtuigender ik hun kritiek vond op de studie en haar methodologie. De antwoorden van de PACE-auteurs daarentegen leken onsamenhangend en naast de kwestie. Omdat ik geen epidemioloog of biostatisticus ben, heb ik eerst met collega’s in Berkeley, Columbia en elders overleg gepleegd voordat ik het probleem aanpakte. Deze experts waren allemaal geschokt door de slechte kwaliteit van het onderzoek.

Het is niet echt moeilijk om erachter te komen dat de PACE-trial een onaanvaardbaar stukje wetenschap is. Iedereen met een fundamenteel bewustzijn van de menselijke natuur zou moeten kunnen begrijpen dat ongeblindeerde studies die steunen op zelfgerapporteerde resultaten, zoals PACE, zo beladen zijn met vooringenomenheid dat ze niet te interpreteren zijn.

Dat is waarom klinische studies met dit ontwerp nooit gebruikt worden als basis voor het nemen van beslissingen over farmaceutische behandelingen, en waarom de strategie van blindering van behandelingstoewijzing voor on derzoekers en deelnemers überhaupt werd ontwikkeld.

Natuurlijk is het moeilijk, zo niet onmogelijk om gedrags- en psychologische behandelingen, zoals de therapieën die in PACE zijn getest, te blinderen; daarom is het essentieel om ze te combineren met objectieve resultaten. In PACE en andere onderzoeken in het gebied van ME/cvs-onderzoek zijn objectieve resultaten er grotendeels niet in geslaagd om de subjectieve rapporteringen van succes te ondersteunen. Toch zijn die nulbevindingen afgewezen of genegeerd door de menigte van enthousiaste CGT/GET-voorstanders.

Bovendien hebben studies waarin deelnemers de drempelwaarden voor belangrijke uitkomstvariabelen bereikt hebben nog voordat ze met de behandeling beginnen, geen plaats in de gepubliceerde literatuur. Dat een studie met dit ongewoon kenmerk en andere belangrijke tekortkomingen brede acceptatie heeft bereikt is – in de woorden van Carol Monaghan, een parlementslid uit Glasgow – “één van de grootste medische schandalen van de 21^ste eeuw.” Dat is de reden waarom meer dan 100 experten de meest recente open brief aan The Lancet ondertekenden. De brief, in augustus verzonden en gepost op Virology Blog, haalde de “onaanvaardbare methodologische fouten” van de PACE-studie aan en vroeg om een volledig onafhankelijk onderzoek.

Sommige patiënten melden dat CGT, GET en een reeks andere behandelingen, inclusief het Lightning Process, hen hebben geholpen om beter te worden of zelfs te herstellen van ME/cvs. Maar bij gebrek aan bewijs van hoge kwaliteit mogen dergelijke anekdotische claims niet de basis vormen voor gezondheidsbeleid of klinische richtlijnen. En de PACE-studie en gerelateerde studies kunnen niet beschouwd worden als kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal – ongeacht hoe vaak professor Sir Simon Wessely, professor Michael Sharpe, de Britse Medical Research Council, het Science Media Centre en andere invloedrijke Britse individuen en organisaties dergelijke beweringen herhalen.

**********

Mijn werk wordt natuurlijk niet gewaardeerd door degenen die ik bekritiseerd heb. Maar de hoge piefen van de Britse wetenschap en geneeskunde zijn waarschijnlijk niet alleen beledigd door mijn interpretatie van het onderzoek maar ook door de manier waarop ik mezelf uit. Ik heb PACE “een stuk rotzooi” genoemd – en soms nog erger. Ik heb gesuggereerd dat het onderzoek lijkt te voldoen aan de criteria voor wetenschappelijk wangedrag van de Medical Research Council. Ik heb scherp geformuleerde brieven aan gerespecteerde redacteuren van belangrijke tijdschriften gestuurd over hun ontoereikende toezichtsprocessen en hun voortdurende weigering om onbetwistbare fouten en wetenschappelijke misstappen te erkennen.

Ik heb PACE-voorstanders genoemd als leden van de “ideologische CGT/GET-brigades”. Bij twee openbare evenementen heb ik een afdruk van de PACE-trial in stukken gescheurd en ze in de lucht gegooid. Ik heb gesuggereerd dat de ongegronde naleving van de PACE/CGT/GET-benadering een vorm van waanzin is. Ik heb gezegd dat de situatie een reëel geval is van de “keizer-zonder-kleren” en dat aanhangers van dit behandelingsparadigma al jarenlang in hun blootje staan.

Mijn toon en gedrag zijn misschien atypisch in wetenschappelijk debat, en ik heb duidelijk de Britse conventies van fatsoen en eerbied geschonden. Maar ik geef niet veel om beleefdheid en aardigheid, vooral gezien wat er op het spel staat voor patiënten. In ieder geval biedt het domein van sociaal commentaar een veel grotere vrijheid voor robuuste argumentatie. Wat nog belangrijker is, is dat de juistheid van mijn rapportering de kritiek heeft weerstaan waaraan het is onderworpen door degenen die mijn opvattingen niet waarderen. Ik heb hier en daar kleine fouten gemaakt, zoals iedereen doet. In tegenstelling tot de PACE-auteurs heb ik fouten gecorrigeerd wanneer anderen ze hebben opgemerkt of wanneer ik ze zelf heb opgemerkt. Dit is de standaardpraktijk in de journalistiek maar blijkbaar niet in de Britse wetenschap.

**********

Het meest recente front in dit internationale wetenschappelijk geschil draait om Cochrane, de organisatie die bekend staat voor het uitvoeren van systematische reviews van interventies voor een breed scala aan aandoeningen en ziektes. Eerder deze maand werd gemeld dat Cochrane besloten had om hun review van oefenbehandelingen uit 2014, die zei dat ze effectief zijn, tijdelijk in te trekken. Deze beslissing was gebaseerd op solide wetenschappelijke en methodologische redenen maar ik neem aan dat CGT/GET-aanhangers uit hun vel sprongen van woede bij het nieuws. Ze hadden ongetwijfeld enorme druk uitgeoefend en achter de schermen hard gelobbyd om te voorkomen dat zoiets zou gebeuren.

Patiënten en belangenbehartigers daarentegen waren opgetogen. Ze waren bezorgd over deze review sinds ze werd gepubliceerd. In het bijzonder hebben twee zeer slimme patiënten – Tom Kindlon en wijlen Robert Courtney – uitgebreide kritieken ingediend die aan de review werden toegevoegd toen deze vorig jaar opnieuw werd gepubliceerd. Zij wezen erop dat de auteurs de duidelijke Cochrane-richtlijnen schonden over het beoordelen van studies op risico van vooringenomenheid, dat ze objectieve resultaten weglieten die de conclusies van de review zouden hebben ondermijnd, en dat ze de beoordelingsstrategieën die in hun eigen protocol zijn beschreven op zodanige wijze hadden gewijzigd dat ze positievere resultaten konden presenteren. Toen de hoofdauteur onbevredigende antwoorden gaf, diende Courtney een formele klacht in bij Cochrane.

Naast patiënten zijn veel mensen verontrust geweest door de voor de hand liggende problemen van deze review. Tientallen wetenschappers, clinici en andere deskundigen hebben de recente steunverklaring van Virology Blog voor de beslissing van Cochrane ondertekend. Toen ik deze zomer een ontmoeting had met David Tovey, hoofdredacteur van Cochrane, heb ik de argumenten van Courtney, Kindlon en anderen krachtig onder de aandacht gebracht. Uit de teneur van deze interactie bleek dat er waarschijnlijk een soort van actie zou komen om de tekortkomingen van de review aan te pakken, dus ik was niet verrast door het nieuws.

Toch negeerden de mediabronnen de gedetailleerde wetenschappelijke redenering die de basis van het besluit vormde. In plaats daarvan concentreerden ze zich op de zogezegde militante houding van patiënten en het vermeende pesten. De beschuldiging dat Cochrane de keuze maakte vanwege druk van de patiënt in plaats van geldige kritiek is helemaal verkeerd. Maar het is niet verrassend, gezien de machthebbers jarenlang dit anti-wetenschappelijk onderzoek als gezaghebbend hebben bejubeld.

De beslissing van Cochrane was een enorme overwinning voor goede wetenschap en een mogelijk fatale slag voor het lot van deze benadering van behandeling. Daarom is het teleurstellend dat het intense verzet van de ideologische CGT/GET-brigades blijkbaar een toegave heeft afgedwongen. In plaats van de beoordeling tijdelijk in te trekken, heeft Cochrane een bericht toegevoegd waarin wordt aangegeven dat de auteurs een herziene versie ter beoordeling zullen indienen, waarschijnlijk later dit jaar. Ondertussen blijft de review geldig. Of de komende herziening de serieuze vragen van Courtney, Kindlon en anderen zal oplossen, valt nog te bezien.

***********

Ten slotte een paar bedenkingen bij mijn crowdfunding. Vorig jaar eindigde, zoals gepland, een beurs die mijn positie bij Berkeley had ondersteund. Iedereen die heeft gewerkt aan een Amerikaanse openbare universiteit weet dat vele functies, zo niet de meeste, gefinancierd worden via externe geldbronnen. Het systeem van de universiteit van California zit al jaren in een financiële crisis, gezien de zeer lage niveaus van staatssteun. Dus besloot ik om aan crowdfunding te doen, zoals steeds vaker voorkomt in de academische wereld. Ik heb twee succesvolle crowdfundingcampagnes uitgevoerd. Als gevolg hiervan ben ik in sommige kringen bekritiseerd omwille van dubieuze belangenconflicten en omdat ik specifiek betaald zou worden om kwaad te spreken over de PACE-studie.

In feite word ik betaald om mijn studie over het onderzoek naar gedrags- en psychologische interventies voor deze vreselijke ziekte voort te zetten. Ik ben niet verantwoordelijk voor het feit dat PACE en zoveel andere studies het verdienen om in de vuilnisbak gegooid te worden. Ik heb dit Virology Blog-project twee jaar lang voortgezet als een onbetaalde openbare dienst. Dat werk omvatte drie reizen naar Engeland en één naar Nederland – allemaal zelf gefinancierd. Gedurende die tijd ontving ik $6000 voor een stuk van 8.000 woorden in Undark, het op MIT gevestigde online wetenschappelijke tijdschrift, en $100 of zo (ik kan me het exacte bedrag niet herinneren) voor mijn helft van de vergoeding voor een opiniestuk in de New York Times waar ik coauteur van was.

Geen enkele journalist of volksgezondheidsonderzoeker zou deze reis zijn begonnen om geld te verdienen of zijn of haar professionele status te verbeteren. Ik besloot te doen wat ik heb gedaan omdat mensen buiten de ME/CVS-wereld deze ernstige problemen negeerden en verzwakte patiënten aan hun lot overlieten. Ik zag ook in dat de aanbevelingen van CGT/GET gebaseerd waren op vreselijke wetenschap en mogelijk schade veroorzaakten omdat patiënten na een triviale hoeveelheid inspanning ernstige terugvallen kunnen ondergaan. Ik deed een crowdfunding om een halftijdse positie te ondersteunen maar ik besteed het grootste deel van mijn werktijd aan deze inspanning. Het is belachelijk om te suggereren dat ik deze kwestie heb aangepakt en PACE bekritiseer voor financieel gewin.