Home » Nieuwsartikels » David Tuller » Trial by error: enkele bedenkingen over NICE

Trial by error: enkele bedenkingen over NICE

Geplaatst door ME-Gids
op 23/12/2018

Laatste bijwerking op 23/12/2018

Bron:

| 7435 x gelezen

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 19 november 2018

Het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [Brits overheidsorgaan voor gezondheidszorg, n.v.d.r.], dat klinische richtlijnen ontwikkelt voor een reeks gezondheidsaandoeningen, is op dit moment bezig met de selectie van een comité om een nieuwe richtlijn te ontwikkelen voor de ziekte die myalgische encefalomyelitis/chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/CVS) noemt. De nieuwe richtlijn zal er één vervangen die in 2007 geschreven werd, toen de organisatie de ziekte CVS/ME noemde. Die richtlijn uit 2007 adviseerde graduele oefentherapie (GET) en cognitieve gedragstherapie (CGT) als zorgstandaardbehandelingen en werd stelselmatig geciteerd als bewijs voor doeltreffendheid van deze behandelingen.

Patiënten en belangenbehartigers geven al lange tijd kritiek op de richtlijn en haar adviezen. Vorig jaar stemde NICE er, na een langgerekt publiek debat, mee in om een volledige herwerking uit te voeren. Aangezien NICE tot hier toe steun gaf aan het langdurig heersende, maar omstreden GET/CGT-behandelingsparadigma, hebben patiënten en belangenbehartigers zich sceptisch getoond over of dit proces zal uitmonden in een eerlijke beoordeling van de wetenschap en grondige wijzigingen in de richtlijn. Ze vrezen dat NICE het proces op zo’n manier zou kunnen gaan sturen dat de status quo behouden blijft. NICE heeft verzoeken afgewezen om de versie uit 2007 te verwijderen, in afwachting van de verwachte publicatie van de nieuwe in 2020, hoewel een nota op de voorpagina van de richtlijn aanduidt dat er een update aan de gang is.

Het viel te verwachten dat NICE het moeilijk zou krijgen om de argwaan te stillen van patiënten en belangenbehartigers over hun bedoelingen. De opschudding die veroorzaakt werd door de samenstelling van het nieuwe comité voor de ontwikkeling van de richtlijn, bemoeilijkt de zaak waarschijnlijk nog meer. De meest recente ledenlijst van het comité, gepost op 1 november, omvatte benoemingen voor 10 van de 14 of 15 plaatsen voor medische en zorgprofessionals, en ook voor alle vijf de plaatsen die gereserveerd zijn voor leken. De lijst telde heel wat professionals die voorstanders lijken te zijn van GET/CGT. Dat zij geselecteerd werden, heeft terecht tot ontsteltenis geleid bij vele mensen die het proces mee volgen.

NICE moet deze zaak ter harte nemen. Een nieuwe richtlijn zal geen voordeel halen uit een comité dat tjokvol lijkt te zitten met voorstanders van precies die behandeling die door haar slechte reputatie deze herziening heeft uitgelokt. We kunnen natuurlijk onmogelijk weten wat deze mensen precies zullen doen, of hoe ze zullen stemmen eens ze zich middenin de groepsdiscussie bevinden, maar we kunnen wél terecht enkele veronderstellingen maken over hun huidige standpunten op basis van de gedocumenteerde feiten.

Ik weet niet veel over de formules van NICE voor het samenstellen van deze comités en het weigeren van personen waarvan men vindt dat ze onaanvaardbare belangenconflicten hebben. Deze processen werden wellicht niet ontworpen om plaats te bieden aan situaties die zo omstreden en verdeeld zijn. Het is mogelijk dat de standaardmethode van NICE voor het aanduiden van mensen in vele omstandigheden goed werkt, maar dat er in dit geval overmatig veel mensen geselecteerd werden die op één lijn staan met het heersende standpunt van de Britse National Health Service. Het zou ook kunnen dat hooggeplaatste connecties benut zijn om de besluitneming te beïnvloeden.

**********

Groepsdenken in het VK

De laatste paar jaar is het behandelingsparadigma van GET/CGT voor deze ziekte internationaal ontmaskerd als prutswetenschap. En toch blijft de Britse academische en medische gevestigde orde erachter staan. Dit soort van groepsdenken over ME/CVS heerst al decennialang binnen nauw samenhangende kringen van wetenschappers, zorgverstrekkers, overheidsinstanties en verzekeringsbelangen. Het wordt gepromoot en in de hand gewerkt door de zogenaamd onafhankelijke scheidsrechters van onderzoek aan het Science Media Centre, Cochrane en elders. Er staan voor vele mensen heel wat belangen op het spel in de strijd om nieuwe richtlijnen voor ME/CVS.

Laat ons één ding duidelijk stellen: NICE voert deze update in de eerste plaats uit omdat de bewijsgrond voor GET en CGT afbrokkelt onder aanhoudende en terechte kritiek. Vele leidende wetenschappers van buiten dit veld en van buiten het VK erkennen intussen dat PACE en aanverwante GET/CGT-studies lijden aan een onoverkomelijk probleem. Het zijn studies met een open onderzoeksopzet die zich baseren op subjectieve uitkomsten, en dus zijn ze doordrenkt van mogelijke vooringenomenheid en kunnen ze geen stevige en betrouwbare data voortbrengen. Die mogelijke vooringenomenheid wordt nog erger gemaakt door een andere factor die vooringenomenheid veroorzaakt: zowel GET als CGT, of toch zoals wordt beschreven in PACE, moedigen patiënten actief aan om te geloven dat de behandelingen zullen werken.

Dit is wat het verkennend document van NICE stelt over de redenen voor de richtlijnherziening: “Er zijn bedenkingen … naar boven gekomen over deze behandelingen [GET en CGT], waaronder betwistingen van de bewijsgrond ervan en rapporteringen dat mensen met ME/CVS onder druk zijn gezet om deel te nemen aan bewegingsprogramma’s, die leidden tot een verergering van symptomen.” Deze verklaring suggereert dat leden van het comité voor ontwikkeling van de richtlijn in staat moeten zijn om deze bedenkingen en uitdagingen te herkennen en aan te pakken, niet om ze gewoon te negeren en van de hand te wijzen.

De voorstanders van GET/CGT in het NICE-comité moeten natuurlijk de kans krijgen om hun zaak te bepleiten over de doeltreffendheid van hun favoriete behandelingen. Maar ze kunnen deze zaak niet baseren op het argument dat patiënten en anderen die bedenkingen uiten over het onderzoek onredelijk zijn of zich schuldig maken aan pesterijen. Deze verdedigers moeten hun zaak bepleiten op basis van de kwaliteit van het bewijs, en niet op basis van de reputatie van de onderzoekers of anekdotische rapportage uit hun eigen klinische ervaring.

**********

Moeilijk taak voor voorstanders van GET/CGT

In feite staan deze voorstanders van GET/CGT voor een ontzagwekkende opdracht. Ze moeten de rest van het NICE-comité ervan overtuigen dat studies met open onderzoeksopzet die zich baseren op subjectieve uitkomsten, betrouwbare data kunnen verschaffen – ook al kunnen deze studies dit niet. Ze moeten uitleggen waarom studies over mensen met onverklaarde “vermoeidheid” – die het grootste deel van het bewijs voor GET en CGT verschaffen – toegepast zouden moeten worden op patiënten die gediagnosticeerd werden via striktere gevalsdefinities. Ze moeten verklaren waarom objectieve maatstaven in deze studies niet in staat waren om de subjectieve beweringen van doeltreffendheid te ondersteunen, en waarom deze mislukkingen gebagatelliseerd en genegeerd werden.

Als leden van het NICE-comité PACE op een goedkeurende manier citeren, moeten ze uitleggen waarom meer dan 100 wetenschappers, artsen, academici en andere deskundigen Virology Blogs recentste open brief aan The Lancet hebben ondertekend, waarin verwezen werd naar de “onaanvaardbare methodologische fouten” in de studie. Ze moeten uitleggen waarom 13% van de PACE-deelnemers de drempel haalde voor fysiek functioneren (“binnen normale waarden” volgens The Lancet, “hersteld” volgens Psychological Medicine) voordat ze eender welke behandeling hadden gekregen. Die paradox alleen al haalt de geldigheid van de studie onderuit; dat soort details voor lezers verdoezelen duidt mogelijk op wetenschappelijk wangedrag. Men zou aan alle coauteurs van PACE die zetelen in het NICE-comité vragen moeten stellen over deze en gerelateerde aspecten van de studie.

Het ziet ernaar uit dat een aantal van de geselecteerden voor het NICE-comité mogelijk betrokken zijn bij ofwel FITNET-NHS, ofwel MAGENTA, twee pediatrische studies van onderzoekers aan Bristol. Als een van deze studies gepubliceerd wordt binnen de volgende twee jaar, zou het kunnen dat de bevindingen ook nog snel aan NICE worden voorgesteld. Beide studies hebben een open onderzoeksopzet met subjectieve uitkomsten, dus net als andere studies in dit domein lopen ze een enorm risico op vooringenomenheid en zouden ze niet gebruikt mogen worden als basis voor klinische richtlijnen en volksgezondheidsbeleid.

Dat vaststaand feit is onbetwistbaar, maar daarnaast zouden NICE-comitéleden die betrokken waren bij deze studies ook enkele andere eigenaardigheden moeten toelichten. In het geval van FITNET-NHS betekent dit, dat ze moeten uitleggen waarom de studie deelnemers heeft gerekruteerd door hen in feite te beloven dat de meeste mensen die de behandeling krijgen, “herstel” bereiken. Deelnemers rekruteren via de vermeende belofte van “herstel” brengt een ongekende graad van vooringenomenheid teweeg – bovenop de vooringenomenheid die al inherent aanwezig is in het basisontwerp van een studie met open onderzoeksopzet met subjectieve uitkomsten.

Bij MAGENTA zijn de onderzoekers er ook in geslaagd om meer vooringenomenheid toe te voegen aan de vooringenomenheid die al inherent aanwezig is in het basisontwerp van de studie. In dit geval werden 100 kinderen gerekruteerd als onderdeel van een haalbaarheidsstudie, die vervolgens uitgebreid werd tot een volledige studie met meer dan 220 deelnemers. En toch werden de primaire en secundaire uitkomsten van de volledige studie pas aangeduid nadat de studiedeelnemers gegevens hadden verstrekt – een perfecte manier om vooringenomenheid te veroorzaken in de gerapporteerde bevindingen.

Elke poging om MAGENTA-resultaten voor te stellen als data uit een prospectieve studie, moet tegengegaan worden. Van prospectieve studies wordt verwacht dat ze vooraf aangeduide primaire en secundaire uitkomsten hebben, om de kans op selectieve uitkomstenrapportering te vermijden. Van prospectieve studies wordt verwacht dat ze zich niet, zoals MAGENTA wél deed, bezighouden met selectieve uitkomstenrapportering door primaire en secundaire uitkomsten aan te duiden nadat bijna de helft van de deelnemers al gerekruteerd en geëvalueerd was. De gerapporteerde bevindingen van MAGENTA zijn, net als die van FITNET-NHS, waarschijnlijk zo doordrongen van vooringenomenheid dat ze betekenisloos worden.

**********

De rol van “eminence-based”* geneeskunde

*[term bedacht door de Ierse psycholoog Brian Hughes, waarbij hij ‘evidence’ based (= onderzoek gebaseerd op wetenschappelijk bewijs) vervangt door ’eminence’ based (= onderzoek louter gebaseerd op het aanzien dat de onderzoeker geniet), n.v.d.r.]

Ik persoonlijk ken weinig of geen van de comitéleden, hun functie of betrokkenheid bij vroegere of huidige onderzoeksinspanningen, en de mate van hun steun voor het CGT/GET-paradigma. Sommige patiënten en belangenbehartigers zouden willen dat bepaalde leden uit het comité worden verwijderd omwille van hun voorkeuren, gepubliceerde teksten en beroepsverleden, en ik kan begrijpen waarom leden van de patiëntengemeenschap dat gevoel hebben. In deze post focus ik me op het feit dat het noodzakelijk is dat comitéleden – of het nu deze zijn of andere – al hun beweringen staven met onderzoek dat redelijke wetenschappelijke controle kan weerstaan.

Spijtig genoeg lijken sommige van de lichtende bakens van de ideologische GET/CGT-brigades zo gewend aan eerbied dat ze verrast lijken en zelfs beledigd als hun werk uitgedaagd wordt door gewaardeerde wetenschappers van buiten hun intellectuele en academische netwerk. Zoals Brian Hughes, een professor psychologie aan de National University of Ireland in Galway, kortgeleden uitlegde, heeft het veld van de “eminence-based” geneeskunde [link naar tekst in het Engels, n.v.d.r.] een sleutelrol gespeeld in het verspreiden van het PACE/GET/CGT-raamwerk. Deze behandelingsbenadering haalde de overhand voornamelijk door de status en het prestige van diegenen die de benadering promootten, niet door de kracht en integriteit van het onderzoek.

Als je vroegere publicaties van dit veld leest – waaronder de NICE-richtlijn van 2007 – lijkt het vaak alsof het leden van een exclusieve club waren die elkaars werk reviewden, goedkeurden en citeerden. Niemand met enig gezag lijkt serieuze tegenwind te hebben gegeven aan de door eigenbelang ingegeven aannames en methodologische misstappen waar vele van deze publicaties zich schuldig aan maken. Misschien is dit soort van knuffelbenadering de reden waarom deze onderzoekers niet in staat lijken te zijn om coherente verklaringen te geven voor verbluffende onregelmatigheden zoals het aanvaarden van deelnemers die bij aanvang al “hersteld” zijn op belangrijke waardes.

In plaats daarvan zeggen deze onderzoekers dat de verschillende bedenkingen allemaal al verschillende keren behandeld zijn geweest. Ze houden vol dat anderen fout interpreteren wat zij geschreven hebben. Ze herhalen verhalen over agressieve patiënten die het op hen gemunt hebben. In het VK hebben deze afleidingsmanoeuvres er vaak mee voor gezorgd dat eerlijk debat in de kiem werd gesmoord.

**********

Intussen zetten anderen stappen in de goede richting…

Elders heeft de wetenschappelijke gemeenschap de zoektocht naar biomedische oorzaken en behandelingen geïntensiveerd, en laat men het euvel van PACE en andere GET/CGT-studies achter zich. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention verwijderden meer dan een jaar geleden deze twee behandelingen uit hun adviezen, gezien het gebrek aan overtuigend bewijs ter ondersteuning van de beweringen over doeltreffendheid. Dat betekent natuurlijk niet dat niemand er ooit voordeel uit heeft gehaald, zoals bijvoorbeeld sommige mensen die gediagnosticeerd zijn met een of andere variant van de ziekte of cluster aan ziektes onder de ME/CVS-paraplu. Het betekent wel dat de beschikbare data geen staving zijn voor het gebruik ervan in klinische richtlijnen of volksgezondheidsadviezen als de zorgstandaard of als behandelingen die gebaseerd zijn op bewijs.

De Britse overheid heeft deze problemen halsstarrig genegeerd, zoals ik zelf weet omdat ik al drie jaar lang probeer om deze parallelle wereld te doorprikken. Zwaargewichten en hoge piefen blijven PACE en andere GET/CGT-studies bewieroken als hoogkwalitatief onderzoek. Ik veronderstel dat sommige van deze verstandige mensen niet begrijpen dat ze het bij het foute eind hebben. Misschien kan het NICE-proces een keerpunt worden, als het zich ontpopt tot een forum dat de wetenschap evalueert met realistische maatstaven en standaarden.

Deze standaarden zouden één onbetwistbaar punt moeten omvatten, nl. dat studies waarbij deelnemers uitkomstdrempels hebben bereikt bij het begin, niet serieus kunnen worden genomen. Nog een onbetwistbaar punt zou moeten zijn dat studies met een open onderzoeksopzet die voortgaan op subjectieve uitkomsten, een hoog risico lopen op vooringenomenheid – vooral wanneer tijdens de behandelingen zelf wordt beweerd dat hun doeltreffendheid reeds bewezen is. Een derde onbetwistbaar punt zou moeten zijn dat patiënten en anderen het recht hebben om kwesties naar boven te brengen over onderzoek, en dat ze aanvragen mogen indienen op basis van vrijheid van informatie, zonder afgeschilderd te worden als “ergerlijk” of antiwetenschappelijk.

In feite zou het een goed idee zijn om een stevig debat te houden over ME/CVS-behandelingen dat berust op wetenschappelijke principes, aangezien zo’n debat over het algemeen afwezig is geweest in het VK. Maar daarvoor is het noodzakelijk dat het NICE-comité, bovenop een groep van klaarblijkelijke GET/CGT-voorstanders, een vergelijkbare cohort van biomedische professionals betrekt die enige kennis heeft over klinische studies, nl. experts die in staat zijn om beweringen te weerleggen over doeltreffendheid van behandelingen die de bewijsgrens niet halen. De huidige lijst van comitéleden lijkt mager op dat vlak. NICE zou dit duidelijke tekort moeten aanpakken als het hoopt of verwacht dat de nieuwe richtlijn geloofwaardig en aanvaardbaar zal zijn voor een breed publiek van artsen, patiënten, zorgverleners en anderen.