Home » Nieuwsartikels » David Tuller » Trial by error: Australisch ontwerprapport nodigt uit tot commentaar

Trial by error: Australisch ontwerprapport nodigt uit tot commentaar

Geplaatst door ME-Gids
op 16/01/2019

Laatste bijwerking op 16/01/2019

Bron:

| 16103 x gelezen

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 24 december 2018

In een langverwacht ontwerprapport van een Australische adviescommissie over ME/CVS is opgeroepen tot het ontwikkelen van up-to-date plaatselijke richtlijnen en meer biomedisch onderzoek naar de pathofysiologie van de ziekte. Het ontwerprapport, dat een grote impact zou kunnen hebben op het toekomstige gezondheidsbeleid, benadrukt ook de mogelijk gevaarlijke impact van graduele oefentherapie, de internationale controverse over de PACE-studie en de uitdagingen waarmee Australische patiënten geconfronteerd worden bij het aanvragen van uitkeringen voor invaliditeit.

In oktober vorig jaar richtte de National Health and Medical Research Council [NHMRC] een Deskundig Comité op voor ME/CVS, om adviezen op te stellen over “de nood aan onderzoek en klinische richtlijnen voor ME/CVS in Australië”, zoals geschreven stond in het ontwerprapport. Toen ik in maart en april jl. een bezoek bracht aan Australië, leek het erop dat vele leden van de gemeenschap er niet veel goeds van verwachtten. Alhoewel twee verstandige patiëntvertegenwoordigers aangesteld waren, stond ook Professor Andrew Lloyd op de lijst, een arts infectieziekten aan de University of New South Wales. Professor Lloyd is Australiës belangrijkste aanhanger van GET en in mindere mate van CGT, wat hij al jarenlang aanbiedt in zijn revalidatieklinieken.

Een mogelijke verwachting was dat de adviescommissie de jarenlange aanbeveling van GET en CGT opnieuw zou bekrachtigen, zoals opgenomen in de richtlijnen uit 2002 van de Royal Australasian College of Physicians [beroepsvereniging voor huisartsen van Australië en Nieuw-Zeeland, n.v.d.r.]. Dat het comité besliste om deze aanbevelingen niet te onderschrijven, suggereert dat het debat in Australië verschoven is, net als elders, weg van het blind geloof in de uitspraken van de ideologische GET/CGT-brigade. In plaats daarvan adviseert het ontwerprapport “een update of ontwikkeling van nieuwe ME/CVS-richtlijnen voor de klinische praktijk, om artsen een geüpdatete bewijsbasis te bieden voor strategieën voor diagnostiek en management/behandeling”.

Bepaalde stukken van het ontwerprapport klinken als een compromisdocument. Maar algemeen genomen, doordat men het dominante GET/CGT-dogma links laat liggen, komt het over als een soort afwijzing van de standpunten van de biopsychosociale school – waar Professor Lloyd bij hoort, die zichzelf beschrijft als het “lichtend baken” voor de ziekte in Australië. Ik denk niet dat hij tevreden is met dit ontwerprapport.

De NHMRC vraagt het publiek om commentaar op het ontwerprapport. Het commentaar moet ten laatste op 18 februari ingediend zijn.

Wellicht wil het agentschap zowel positieve als negatieve reacties krijgen op het ontwerprapport vanwege patiënten en belangenbehartigers, onder andere op de bedenkingen in het rapport over GET en de oproep tot het ontwikkelen van up-to-date klinische richtlijnen in plaats van verder te gaan op het document uit 2002. Als onderdeel van hun focus op het verbeteren van de kwaliteit van het onderzoek in het veld, zet het ontwerprapport ook postexertionele malaise in de verf als onderscheidende factor van de ziekte, en adviseert het een consistent gebruik van de Canadese Consensuscriteria uit 2003 om onderzoek in het veld te verbeteren.

Tijdens mijn eigen interview met Professor Lloyd vorige lente (eigenlijk was het herfst in Australië), maakte hij me duidelijk dat hij het jarenlange “deconditioneringsmodel” van ME/CVS verwierp. In plaats daarvan was hij voorstander van een model dat zich baseerde op “centrale sensitisatie” of vermoeidheidsreactiepaden – alhoewel hij erkende dat er op dit moment gering bewijs is voor dit voorgestelde werkingsmechanisme. Natuurlijk was de hypothese over “deconditionering” de oorspronkelijke theorie achter GET, maar laat ons dat even negeren. Het zag ernaar uit dat Professor Lloyds versie van GET nu op een andere onbewezen notie steunde, nl. dat geleidelijke vermeerdering in activiteit het lichaam effectief kan “desensitiseren” zodat het niet meer overdreven reageert op minimale inspanning.

Professor Lloyd is al lange tijd close met de hoofdauteurs van PACE en andere GET/CGT-sekteleiders. Hij zou ongetwijfeld liever hebben gezien dat het ontwerprapport steun uitsprak aan het biopsychosociale behandelingsparadigma dat overheersend is geweest in Australië, en ook in het VK. Zo’n steun zou zijn status verhoogd hebben als ‘s lands vooraanstaande deskundige op vlak van de ziekte en zou de oproep voor meer biomedisch onderzoek ondermijnd hebben.

Het onderschrijven van deze benadering zou Professor Lloyd ook meer kansen hebben gegeven om zijn voorgestelde online trainingsprogramma naar buiten te brengen voor gelijkgestemde gezondheidsprofessionals die graag zouden leren hoe ze ME/CVS-patiënten kunnen behandelen met zijn revalidatietherapie. Maar zoals onpartijdige waarnemers hebben opgemerkt, worden behandelingen als GET en CGT voor ME/CVS best omschreven als voorbeelden van “op eminentie gebaseerde” geneeskunde, niet op bewijs gebaseerde geneeskunde, en hier citeer ik Brian Huges, professor psychologie aan de National University of Ireland in Galway. Aangezien er een serieus geurtje zit aan die wetenschap, zijn deze behandelingen op basis van het prestige en de reputatie van hun voorstanders tot zorgstandaard geworden, en niet op basis van de kwaliteit van de data.

Gelukkig neemt het ontwerprapport Professor Lloyds benadering niet over, en wordt ze ook niet onderschreven. In plaats daarvan stuwt het rapport de kwestie over gepaste behandelingen de toekomst in door op te roepen tot het ontwikkelen van richtlijnen op basis van het meest recente bewijs – een van de belangrijkste adviezen van het rapport. Wat natuurlijk cruciaal zal zijn, is wie zal mogen zetelen in de groep die de nieuwe richtlijnen zal ontwikkelen. Het zou wel eens kunnen dat de selectieprocedure voor dat panel in Australië even moeizaam zal verlopen als in het VK.

Het ontwerprapport bevat een scherpe, maar juiste kritiek op GET en PACE – ik heb dit belangrijke onderdeel onderaan bijgevoegd. Deze kritiek zet onrechtstreeks vraagtekens bij Professor Lloyds beweringen over het succes van zijn behandelingsstrategieën. De algemene indruk die het rapport achterlaat, is echt wel dat Professor Lloyds invloed op het nationale debat getaand is. Net zoals gebeurde met de PACE-auteurs, lijkt hij steeds minder relevant te worden. Door te blijven pleiten voor een algemeen afgekeurde behandeling als GET, zelfs al onderbouwt hij die met een opgesmukte hypothese, lijkt hij in het verleden te blijven hangen.

De adviescommissie gaf ook haar mening over een probleem dat buiten de bevoegdheid van NHMRC valt, nl. de moeilijkheden waarmee ME/CVS-patiënten geconfronteerd worden bij het aanvragen van een uitkering via Australiës National Disability Insurance Scheme [afdeling van het Australische uitkeringsstelsel, n.v.d.r.]. Dit probleem werd besproken in een uitstekende TV-uitzending tijdens mijn bezoek aan Australië; ik werd ervoor geïnterviewd. (Ik kreeg tijdens het interview een paar seconden tranen in m’n ogen, wat uiteindelijk een heel goeie manier bleek te zijn om de donaties te verhogen voor de crowdfundingscampagne die ik toen voerde!) Omdat dit probleem zo belangrijk is, heb ik dat onderdeel hieronder ook toegevoegd.

The Feed SBS VICELAND

We used to think Chronic Fatigue Syndrome was imaginary. Now we know better. So why is it still so hard to get support from the NDIS?

**********

Uittreksel uit het commissierapport over GET en PACE:

Graduele Oefentherapie, de PACE-studie en andere opties voor fysieke activiteit

Opties voor fysieke activiteit en lichaamsbeweging voor patiënten met ME/CVS gaan van milde en zachte fysieke activiteit tot meer gestructureerde en intensieve bewegingsprogramma’s die gaandeweg opbouwen. Fysieke activiteit en bewegingstherapie zijn behandelingen die veel aandacht hebben gekregen in de media, en ook bij de ME/CVS-onderzoekssector en de bredere bevolking. Patiënten en belangenbehartigers hebben wezenlijke bezorgdheid geuit over de schade, veroorzaakt door sommige bewegingsmodaliteiten. Deze opties voor fysieke activiteit zijn van belang en zijn een omstreden thema in het debat in alle sectoren (onderzoek, patiënten en artsen), gezien de verscheidenheid aan reacties op deze behandelingswijze, en de doeltreffendheid ervan. Dit wordt hieronder kort besproken.

Graduele oefentherapie

Graduele oefentherapie wordt beschouwd als een omstreden behandeling. Omtrent het advies over graduele oefentherapie voor ME/CVS-patiënten meldt men vooral bezorgdheid over postexertionele malaise (PEM) en het risico op verergering van symptomen.

Gespecialiseerde artsen en onderzoekers houden vol dat graduele oefentherapie doeltreffend is als ze correct toegepast wordt en zij staven dit met een aantal klinische studies. Deze studies zijn echter in vraag gesteld door sommige patiënten, belangenbehartigingsgroepen, academici, artsen en Australische en internationale onderzoekers. Zo stelde bijvoorbeeld het Amerikaanse Agency for Healthcare Research and Quality in hun Addendum uit 2016, over het bewijs voor diagnose en behandeling voor ME/CVS:

“… Door de drie studies uit te sluiten die de gevalsdefinitie van Oxford (Sharpe, 1991) gebruiken voor selectie, zou er onvoldoende bewijs zijn voor doeltreffendheid van graduele oefentherapie op eender welke uitkomst… wat ontbreekt in deze literatuur zijn studies die de doeltreffendheid evalueren van tussenkomsten in de behandeling van personen die voldoen aan de gevalsdefinitie voor … ME/CVS.” – Smith et al (2016) pp. 11-13

Eén studie die heel wat aandacht genoot, is de Britse PACE-studie.

PACE-studie

In 2011 publiceerde The Lancet een gerandomiseerde gecontroleerde studie door White et al. (2011): Een vergelijking van adaptieve pacingtherapie, cognitieve gedragstherapie, graduele oefentherapie en gespecialiseerde medische zorg voor het behandelen van ME/CVS, de PACE-studie genaamd. De PACE-studie ondersteunde het gebruik van cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie voor het behandelen van ME/CVS, aangezien de resultaten duidden op een matige verbetering in uitkomstmaten. Deelnemers werden gerekruteerd via de diagnostische criteria van Oxford (1991). PEM is geen verplichte factor binnen de Oxfordcriteria (1991) en dit heeft er mede toe geleid dat betwist wordt of patiënten die gerekruteerd worden via deze criteria, echt ME/CVS hebben.

De PACE-trial wordt onderworpen aan voortdurende kritiek. In maart 2014 werd een aanvraag ingediend in het kader van vrijheid van informatie bij Queen Mary University London (QMUL), om de vrijgave te vragen van patiëntendata. QMUL weigerde de data vrij te geven, naar eigen zeggen omwille van vertrouwelijkheidsredenen. In oktober 2015 bracht de Britse commissaris voor informatiebeheer een besluitnota uit, waarin ze QMUL adviseerde om de achtergehouden data vrij te geven. QMUL ging in beroep; dit beroep werd in augustus 2016 afgewezen en de data werden vrijgegeven.

Heranalyse van de data door Geraghty (2017) wees erop dat het PACE-studieteam overdreven beweringen had gedaan over het nut van cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie, via methodologische aanpassingen die doorgevoerd werden doorheen de studie en de uitkomsten hadden verdraaid. De PACE-studie kreeg ook kritiek op het feit dat ze ernstige ME/CVS-gevallen uitsloot en mogelijk mensen betrok met andere vermoeidheidsaandoeningen die geen ME/CVS hadden.

De Uitvoerend Voorzitter van de Britse Medical Research Council (MRC) bracht in augustus 2018 een verklaring uit, na een brief aan The Lancet waarin werd opgeroepen om de data van de PACE-studie opnieuw te analyseren. MRC, die financierder was van de studie, bestreed het standpunt dat het wetenschappelijke bewijs onbetrouwbaar was, en stelde:

“De PACE-studie werd gefinancierd na deskundige peerreview, stond onder leiding van een onafhankelijke stuurgroep, en de gepubliceerde bevindingen werden ook onderworpen aan onafhankelijke peerreview. Het proces voor de financiering, het toezicht en de publicatie van PACE voldoet dus aan de internationale normen voor klinische studies.” – MRC, 28 augustus 2018.

**********

Uittreksel uit ontwerprapport over NDIS:

Hoewel dit niet binnen de bevoegdheden van NHMRC’s wettelijke verantwoordelijkheden ligt, werden ONHMRC en het Departement Gezondheid (Department of Health/DoH) op de hoogte gesteld van rapporteringen over sommige ernstig getroffen ME/CVS-patiënten die niet toegelaten werden tot het National Disability Insurance Scheme (NDIS) [afdeling van het Australische uitkeringsstelsel, n.v.d.r.]. De toegang tot ondersteuningsdiensten als NDIS is een kwestie die aanzienlijke bezorgdheid veroorzaakt binnen de Australische ME/CVS-gemeenschap en vele belangenbehartigingsinitiatieven hebben zich erop toegespitst.

Tot hier toe zijn er drie indieningen geweest bij de Gezamenlijke Parlementaire Commissie over NDIS (door Emerge Australia, ME/CFS Legal Resources Australia en ME/CVS & the NDIS Facebookgroep), alsook een nationale belangenbehartigingscampagne van #MillionsMissing. Belangenbehartigers hebben hun bedenkingen geuit over het gebrek aan kennis over de aandoening bij controleurs van het National Disability Insurance Agency (NDIA), en het afwijzen van aanvragen van mensen die ernstig geïnvalideerd zijn. Patiënten hebben aangegeven dat een vereiste van NDIS is dat ME/CVS-patiënten graduele oefentherapie en/of cognitieve gedragstherapie ondergaan voordat ze toelating krijgen tot NDIS of ondersteunende diensten. Om toegang te krijgen tot zorg via NDIS, moeten patiënten aantonen dat ze ernstig geïnvalideerd zijn. Voor deze ME/CVS-patiënten is graduele oefentherapie wellicht ongepast. Wat volgt is een samenvatting van de in de inzendingen voorgestelde adviezen voor NDIS:

Erkenning van ME/CVS als een ernstige, invaliderende aandoening.
De aandoening zou bij NDIS opgelijst moeten worden onder lijst B: neurologische ziektes.
Er zouden evaluatierichtlijnen ontwikkeld moeten worden voor NDIA-controleurs, in samenwerking met artsen die expertise hebben in het omgaan met ME/CVS, en met de ME/CVS-gemeenschap.

Eén reactie

willemijnd schreef:

19 januari 2019 om 22:31

Filmpje is goed: Tuller in tranen… kreeg er zelf bijna tranen van in mijn ogen 🙂

Log in om te reageren