Trial By Error: meer over de herziene Cochranereview over bewegingstherapie

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 9 oktober 2019

Vorige week [2 oktober 2019] herpubliceerde Cochrane zijn erg problematische systematische review over “beweging voor CVS” en dit lokte een stortvloed uit aan commentaar over de organisatie haar gebrekkige besluitvorming en de lage kwaliteit van haar wetenschappelijke redenering. Eén erg pienter lid van het forum Science For ME, Michiel Tack [ook bij ons een bekend lid natuurlijk: bedankt voor je werk Michiel! n.v.d.r.], postte een uitstekend overzicht van de verschillen tussen de vorige versie en de versie die vorige week werd gepubliceerd.

Ik herpost dit hieronder, met zijn toestemming. Eén van de grote teleurstellingen van de review is het laatste punt dat Michiel aanhaalt, nl. dat de nieuwe versie volhoudt dat het bewijs omtrent vermindering van vermoeidheid via lichaamsbeweging van “gemiddelde” kwaliteit is. Maar uit e-mailverkeer in mei tussen Cochrane en het Noorse instituut dat de reviewauteurs vertegenwoordigt, leek het alsof de kwaliteit of zekerheid van het bewijs lager ingeschaald zou worden. David Tovey, Cochranes onlangs gepensioneerde hoofdredacteur, stelde in die e-mails duidelijk dat het bewijs voor vermindering van vermoeidheid enkel omschreven kon worden als van “lage” kwaliteit of zekerheid, zoals ik niet lang geleden rapporteerde. Misschien was Karla Soares-Weiser, de nieuwe hoofdredacteur, het niet eens met dat standpunt. Als dat zo is, dan heeft ze het duidelijk niet bij het rechte eind.

Nog een teleurstellend aspect dat Michiel opmerkte, is dat PACE beoordeeld wordt als laag risico op selectieve reporteringsbias. Je kan je de vraag stellen of wijzigingen die gemaakt worden na rekrutering van deelnemers, kan worden aanvaard als “vooraf gespecificeerd”. In studies met open onderzoeksopzet die voortgaan op subjectieve uitkomsten – zoals letterlijk elke studie in de Cochranereview – kennen onderzoekers meestal al de algemene uitkomstentrends voordat ze de eigenlijke data hebben ingekeken. Dus het is absurd dat men beweert dat de keuzes die men in dat soort studies maakt nadat de data al verzameld zijn, “vooraf gespecificeerd” kunnen worden genoemd. Het is een schande dat Cochrane dit soort bedrieglijke kunstgrepen toelaat.

Michiel, bedankt voor je uitstekende werk! De online discussie op het forum Science for ME kan je hier volgen.

**********

Ik dacht dat het nuttig kon zijn om een overzicht te maken van de grootste wijzigingen in vergelijking met de versie uit 2017. Ik focus het liefst op de belangrijkste vergelijking van bewegingstherapie versus een passieve controle-aandoening…

1) Andere omschrijving van CVS

Myalgische encefalomyelitis (ME) verschijnt in het abstract. De omschrijving van CVS is veranderd van “een veelvoorkomend, invaliderend en ernstig gezondheidsprobleem gekarakteriseerd door medisch onverklaarde vermoeidheid”, naar “een ernstige aandoening gekarakteriseerd door aanhoudende postexertionele vermoeidheid en sterke symptomen gerelateerd aan cognitieve, immuun- en autonome disfunctie”.

2) Diagnostische criteria

De gewijzigde review maakt duidelijk dat de resultaten enkel toepasbaar zijn op patiënten geselecteerd via de Fukuda- of Oxfordcriteria. In de conclusie van het abstract staat nu het volgende: “Alle studies werden uitgevoerd op ambulante patiënten gediagnosticeerd via de criteria uit 1994 van de Centers for Disease Control and Prevention of de Oxfordcriteria, of beide. Het is mogelijk dat patiënten gediagnosticeerd via andere criteria een ander effect ervaren.”

3) Gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD)

De versie uit 2017 richtte zich op gemiddelde verschillen (MD), waarbij men alle resultaten bundelt die dezelfde versie van een vragenlijst gebruiken. Het probleem van deze benadering is, dat je geen overzicht krijgt van alle resultaten voor één uitkomst (bijvoorbeeld vermoeidheid) als er verschillende vragenlijsten werden gebruikt. En dat is natuurlijk wat de lezers vooral interesseert: het resultaat voor alle vermoeidheidsuitkomsten samen. Daarvoor moet men resultaten van verschillende vragenlijsten voor dezelfde uitkomst bundelen in wat men een gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD) noemt. In de oude versie werden SMD’s enkel gerapporteerd in de gevoeligheidsanalyse. Wijlen Robert Courtney stipte aan dat dit niet overeenkwam met het protocol (Edmonds et al., 2004) en dat het de auteurs de kans gaf om hun resultaten positiever voor te stellen. Een voorbeeld: het effect op vermoeidheid bij opvolging was niet statistisch significant als het uitgedrukt werd in SMD, maar door te focussen op gemiddelde verschillen voor aparte versies van de Vermoeidheidsschaal van Chalder werd dit minder zichtbaar in de review.

4) Herberekening naar de 33-puntenversie van de Vermoeidheidsschaal van Chalder

Het nadeel van een SMD is dat het moeilijk te interpreteren valt omdat de resultaten niet meer gelinkt zijn aan de eigenlijke vragenlijst. Daarom heeft Cochrane aan de auteurs gevraagd om de grootte van de SMD-resultaten voor alle vermoeidheidsuitkomsten te herberekenen naar een MD voor de 33-puntenversie van de Chalder Vermoeidheidsschaal, die intussen de meest courant gebruikte versie is. Dus eerst werden alle vermoeidheidsresultaten samengenomen en dan werd berekend hoe groot dat effect zou zijn op de 33-puntenversie van de Chalder Vermoeidheidsschaal. De SMD voor vermoeidheid was -0.66, wat doet vermoeden dat de effectgrootte middelmatig was. Maar als dit opnieuw uitgedrukt wordt op de Chalder Vermoeidheidsschaal, dan komt het overeen met een reductie van 3.4 punten op de Chalder Vermoeidheidsschaal, wat eerder klein lijkt.

5) Minimaal Belangrijke Verschillen (MID)

Om in te schatten of een reductie van 3.4 punten op de Chalder Vermoeidheidsschaal klinisch significant is, zochten de auteurs naar minimaal belangrijke verschillen (MID). Ze vonden geen studie over CVS die dit deed, maar een paper over Lupus rapporteerde een drempel van rond de 2.3 punten op de Chalder Vermoeidheidsschaal. Volgens de auteurs toont dit aan dat de verandering, veroorzaakt door bewegingstherapie, klinisch significant was. Ze maakten ook een inschatting van MID voor andere uitkomstmaten.

6) Gestandaardiseerde taal als weerspiegeling van het GRADE-evaluatiesysteem

In de vorige review gebruikten de auteurs geen consistente methode om de bewijskracht te beschrijven. Ze deden uitspraken die hun eigen indruk van het bewijs weerspiegelden, zoals “veelbelovend bewijs doet vermoeden dat bewegingstherapie kan bijdragen tot het verlichten van sommige symptomen van CVS” of “het zou kunnen dat patiënten met CVS over het algemeen baat hebben bij […] het volgen van bewegingstherapie” of “wij vinden dat het bewijs suggereert dat bewegingstherapie een doeltreffende en veilige behandeling kan zijn” of “zeven studies toonden op een consistente manier een vermindering aan in vermoeidheid na bewegingstherapie op het einde van de behandeling”. De nieuwe verwoording is gestandaardiseerd en weerspiegelt kwaliteitsscores van het GRADE-evaluatiesysteem. Het woord “wellicht” weerspiegelt bewijs van middelmatige kwaliteit, “het zou kunnen dat” weerspiegelt bewijs van lage kwaliteit en “onzeker” weerspiegelt bewijs van erg lage kwaliteit. Over het algemeen betekent dit dat de resultaten voorzichtiger worden geformuleerd om het onderliggende bewijs te weerspiegelen. Een voorbeeld: in de versie uit 2017 werd het woord “onzeker” één keer gebruikt, in de aangepaste versie gebruikt men het 76 keer.

7) Bewijs voor ongewenste voorvallen wordt “onzeker”

Eén van de meest opvallende wijzigingen door het consistente gebruik van het GRADE-evaluatiesysteem is hoe het bewijs over ongewenste voorvallen wordt gepresenteerd. De nieuwe versie beperkt zich tot voorzichtige uitspraken, zoals “we zijn niet zeker over het risico op ernstige ongewenste bijwerkingen omdat de zekerheid van het bewijs erg laag is”. De vorige versie erkende wel dat het moeilijk was om conclusies te trekken door gebrek aan voldoende data, maar het deed ook grote uitspraken zoals “er is geen bewijs dat suggereert dat bewegingstherapie slechte resultaten zou kunnen geven” of “er werd weinig melding gemaakt van ernstige bijwerkingen” of “bewegingstherapie maakte de symptomen niet erger voor mensen met CVS”. In de conclusie schreef de auteur: “wij vinden dat het bewijs suggereert dat bewegingstherapie een […] veilige behandeling zou kunnen zijn”. Deze uitspraken zijn intussen ofwel verwijderd, ofwel anders verwoord.

8) Onzekere resultaten bij opvolging

Nog een opmerkelijke wijziging is het bewijs over de opvolging op lange termijn voor uitkomsten als vermoeidheid en fysiek functioneren. De analyse van de data toont aan dat de verbeteringen op dit metingspunt niet meer statistisch significant waren. Zoals wijlen Robert Courtney aanhaalde, werd dit niet vermeld in het abstract of uitgelegd in de hoofdtekst. Het vorige abstract schreef verwarrend genoeg dat “studieauteurs een positief effect rapporteerden van bewegingstherapie aan het einde van de behandeling met betrekking tot […] fysiek functioneren […] en subjectief ervaren wijziging in de algemene gezondheid.” Men maakt niet duidelijk dat dit “positieve effect” niet statistisch significant was als de data samen werden genomen. De resultaten voor vermoeidheid bij opvolging werden in het abstract niet vermeld. Het nieuwe abstract maakt duidelijk dat voor elke uitkomst, behalve slaap, de resultaten bij opvolging onzeker zijn, omdat de zekerheid van het bewijs erg laag ligt.

9) Uitbreiding van de samenvatting van de bevindingstabellen

De resultaten voor vermoeidheid en fysiek functioneren bij opvolging worden nu gepresenteerd in de samenvatting van de bevindingstabellen, wat niet het geval was in de vorige versie. In plaats van te vermelden of een meting afgenomen werd na de behandeling of bij opvolging, geven de samenvattingstabellen nu het exacte tijdstip of de tijdsinterval van de uitkomstevaluaties. Over het algemeen zijn deze tabellen met samenvattingen van de bevindingen uitgebreider geworden en tonen ze ook de resultaten voor vergelijking 2 bewegingstherapie versus psychologische behandeling, vergelijking 3 bewegingstherapie versus adaptieve pacingtherapie en 4 bewegingstherapie versus antidepressiva.

10) Wellicht

De auteurs hebben de resultaten voor vermoeidheid na behandeling geklasseerd als van middelmatige kwaliteit, wat weerspiegeld wordt in de verwoording “bewegingstherapie had wellicht een positief effect op vermoeidheid”. De vorige versie klasseerde het bewijs voor vermoeidheid na behandeling ook als “van middelmatige kwaliteit”, maar gebruikt een andere formulering. In de conclusie schreef men: “patiënten met CVS kunnen […] zich minder vermoeid voelen na bewegingstherapie”. Het woord “wellicht” werd niet gebruikt.

11) Hoog risico op uitvoerings- en detectiebias onderstreept

Het aangepaste abstract maakt duidelijk dat de studies in de review op bepaalde vlakken een hoog risico hebben op bias. Men zegt: “de meeste studies hadden een laag risico op selectiebias. Ze hadden allemaal een hoog risico op uitvoerings- en detectiebias.” De vorige versie liet dit meer in het midden en schreef: “Risico op bias verschilde in alle studies, maar binnenin elke studie werd weinig variatie gevonden in het risico op bias in al onze primaire en secundaire uitkomstmaten.” In het onderdeel Discussie beweerde men in de vorige versie zelfs dat “risico op bias bij alle studies relatief laag lag”.

12) De 11-puntenversie van de Vermoeidheidsschaal van Chalder voor de FINE-studie

De auteurs maken nu gebruik van de 11-puntenversie van de Vermoeidheidsschaal van Chalder voor de FINE-studie (Wearden et al., 2010) in plaats van de 33-puntenversie, wat nooit zo gepubliceerd is in de gepeerreviewde literatuur. Voor de FINE-studie betekende dit een wijziging in de SMD van -0.43 naar -0.27. Dit veranderde echter weinig aan de algemene SMD voor vermoeidheid: in plaats van -0.68 [-1.02, -0.35] komt het nu op -0.66 [-1.01,-0.31].

13) Meer gevoeligheidsanalyses

De aangepaste review bevat meer gevoeligheidsanalyses. Dit zijn extra analyses die worden uitgevoerd om te zien of de resultaten hetzelfde blijven als er iets op een andere manier wordt geïnterpreteerd of als sommige studies worden weggelaten uit de analyse. Zo bleek in de vorige versie bijvoorbeeld uit een test dat het weglaten van de studie door Powell et al. uit 2001 de resultaten beïnvloedde, omdat deze studie een veel grotere verbetering rapporteerde dan andere studies. De nieuwe versie testte ook welke resultaten het weglaten van de PACE-studie en de FINE-studie had op de resultaten voor belangrijke uitkomsten zoals vermoeidheid en fysiek functioneren. De aangepaste review bevat ook gevoeligheidsanalyses voor uitkomsten van slaap en subjectief ervaren wijziging in algemene gezondheid, die in de vorige versie niet werden gerapporteerd.

14) Twee bijkomende studies vermeld: GETSET en Marques et al.

De auteurs merkten op dat er, sinds hun systematische zoekopdracht van de literatuur in mei 2014, twee nieuwe gerandomiseerde studies gepubliceerd werden, die relevant zijn en meegenomen zouden kunnen worden in toekomstige updates. Deze studies rapporteerden ook positieve bevindingen voor GET:

Marques M, De Gucht V, Leal I, Maes S. Effects of a selfregulation based physical activity program (the “4-STEPS”) for unexplained chronic fatigue: a randomized controlled trial. International Journal of Behavioral Medicine 2015;2:187-96. [DOI: 10.1007/s12529-014-9432-4]

Clarke LV, Pesola F, Thomas JM, Vergara-Williamson M, Beynon M, White PG. Guided graded exercise self-help plus specialist medical care versus specialist medical care alone for chronic fatigue syndrome (GETSET): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2017;390(10092):363-73. [DOI: 10.1016/ S0140-6736(16)32589-2]

15) Extra feedback en commentaren

Er werd extra feedback ingediend. Volgens Richard Gardner kan het misleidend zijn als men beweert dat er geen bewijs is dat bewegingstherapie tot verslechtering kan leiden, aangezien er geen conclusie kan worden getrokken over de uitvalcijfers. Adrienne Wooding merkte op dat de Cochranereview ME/cvs verkeerdelijk plaatst onder de categorie psychische gezondheid. Mark Vink verwees naar zijn heranalyse van en kritiek op de Cochranereview, waarin hij aangaf dat objectieve uitkomsten over het algemeen geen verbetering aantonen na bewegingstherapie.

16) Kleine, onbelangrijke wijzigingen aan de tekst

Als men de vorige en de aangepaste teksten naast elkaar zet, ziet men dat sommige onderdelen herschreven, ingekort of geherformatteerd zijn. Naar mijn mening zijn dit geen belangrijke wijzigingen aan de analyse. In plaats daarvan lijken het eerder verduidelijkingen, verklaringen voor de gemaakte wijzigingen of inkortingen van de tekst, omdat die anders te lang werd. Daarom heb ik ervoor gekozen om niet in detail te treden over deze kleine wijzigingen, want dat zou het overzicht alleen maar complexer maken. Als iemand nog belangrijke wijzigingen aan de tekst vindt die ik over het hoofd heb gezien, laat het mij dan a.u.b. weten, zodat dit overzicht geüpdatet kan worden.

De volgende wijzigingen werden voorgesteld, maar afgewezen:

1) Objectieve uitkomsten

Tom Kindlon en Robert Courtney merkten op dat, met uitzondering van het gebruik van gezondheidsdiensten, Larun et al. niet rapporteren over objectieve uitkomsten. De gerandomiseerde studies die werden meegenomen in de review bevatten gegevens over uitkomsten, zoals inspanningstesten, een conditietest, de wandeltest van zes minuten, tewerkstellingstoestand en uitbetaling van uitkeringen. Objectieve uitkomsten zijn veelal minder onderhevig aan bias door gebrek aan blindering. De analyse door Vink & Vink-Niese toonde aan dat, behalve enkele uitzonderingen, objectieve uitkomsten over het algemeen niet significant verbeterden na bewegingstherapie. In 2015 antwoordden de auteurs dat “het protocol voor deze review geen objectieve metingen bevatte”. Maar ze leken het wel eens met het idee dat objectieve metingen nauwkeurig bekeken moesten worden in het geval er een update zou komen. Er werden in de aangepaste review geen extra objectieve uitkomsten gerapporteerd.

2) Therapietrouw

Kindlon vroeg ook naar gegevens over therapietrouw, nl. informatie over of de studiedeelnemers de bewegingstherapie effectief volgden zoals voorgeschreven. Hij schreef: “het zou interessant zijn als u ongepubliceerde gegevens zou kunnen verkrijgen uit activiteitenlogboeken, verslagen over hartslagmonitoren en andere geregistreerde gegevens die zouden helpen om een beeld te krijgen van welke beweging in werkelijkheid werd uitgevoerd en hoe nauwgezet die werd nageleefd.” Opnieuw lijken de auteurs het eens te zijn dat dit een belangrijk punt is dat in beschouwing moet worden genomen in een update van de review. Er werd geen informatie verschaft over naleving in de aangepaste versie van 2019.

3) Selectieve rapportering in de PACE-studie

Tom Kindlon en Robert Courtney stelden allebei dat de PACE-studie niet geclassificeerd mag worden als laag risico op bias voor selectieve rapportering. Ze verwezen naar de Cochranetool voor het evalueren van risico op bias (RoB 1), waarin het lage risico op bias als volgt werd uitgelegd: “Het studieprotocol is beschikbaar en alle vooraf gespecificeerde (primaire en secundaire) uitkomsten van de studie die van belang zijn in de review, zijn gerapporteerd op de vooraf gespecificeerde manier.” Kindlon en Courtney stelden dat dit niet het geval was bij de PACE-studie en dat de studie daarom niet geclassificeerd mocht worden als laag risico op bias. Hun commentaren werden ondersteund door Cochraneredacteur Nuala Livingstone tijdens een interne audit van Courtneys klacht tegen Cochrane. In hun reactie uit 2015 erkenden Larun et al. dat er wijzigingen waren aangebracht aan geplande analyses gespecificeerd in het protocol van de PACE-studie, maar stelden ze dat “deze wijzigingen opgesteld werden voordat de analyses begonnen waren en voordat de uitkomstgegevens ingekeken werden”. In de aanpassing van 2019 zijn alle beoordelingen over risico op bias hetzelfde gebleven, onder meer het lage risico op bias omtrent selectieve rapportering voor de PACE-studie. De auteurs praten dit als volgt goed: “Het protocol en het statistische analyseplan waren niet officieel gepubliceerd voordat rekrutering van deelnemers begon, waardoor sommige lezers beweren dat de studie niet beschouwd mag worden als een post-hocstudie. De studieauteurs zijn het hier niet mee eens, en hebben notulen gepubliceerd van een vergadering van een Studiestuurgroep (TSC), waarin wordt gesteld dat TSC akkoord ging met de wijzigingen aan de analyses die na het originele protocol werden doorgevoerd, en hier goedkeuring voor had gegeven, voordat de analyses begonnen waren.”

4) Voorstel tot analyse van de uitgesloten gegevens van Jason et al.

Voor de uitkomst van fysiek functioneren bij opvolging werd de studie door Jason et al. uitgesloten, vanwege grote verschillen bij aanvang: de bewegingsgroep had veel lagere scores (39) op fysiek functioneren dan de relaxatiegroep (54). Kindlon merkte op dat “het goed zou zijn als andere methodes onderzocht zouden worden (bv. het gebruik van beginpuntniveaus als covarianten) om dat soort gegevens te analyseren.” De auteurs antwoordden dat dit de analyse heel erg complex zou maken en dat dit veel eenvoudiger aangepakt kan worden in een review op basis van individuele patiëntendata. De aanpassing van 2019 gebruikt geen alternatieve methode om de resultaten van Jason et al. mee te rekenen op fysiek functioneren bij opvolging.

5) Vermoeidheid na behandeling gedegradeerd tot bewijs van lage kwaliteit

Uit een publiek beschikbaar e-mailgesprek weten we dat de vorige hoofdredacteur van Cochrane, David Tovey, erg gekant was tegen het feit dat de resultaten voor vermoeidheid na behandeling werden geclassificeerd als bewijs van middelmatige kwaliteit. Hij schreef: “de conclusie dat dit bewijs is van middelmatige zekerheid, lijkt mij onverdedigbaar”. Tovey argumenteerde dat het lager geclassificeerd mocht worden omwille van tegenstrijdigheden (omwille van aanzienlijke heterogeniteit, weerspiegeld door een I2 van 80%) of onnauwkeurigheid (omdat de betrouwbaarheidsinterval van het effect de minimale drempel van de klinische significantie niet haalt). De auteurs – vertegenwoordigd door beambten van het Noorse Volksgezondheidsinstituut (NIPH) – stelden dat de heterogeniteit vooral te wijten was aan de studie door Powell et al.: toen die werd weggelaten, werd de heterogeniteit aanvaardbaar, terwijl de effectgrootte gemiddeld bleef. Omtrent onnauwkeurigheid argumenteerden ze dat GRADE adviseert om slechts lager te gaan classificeren als de betrouwbaarheidsinterval niet boven de drempel van geen effect uitkomt, en niet boven de drempel van geen klinisch significant effect. In het e-mailgesprek leken de auteurs het wel eens met het feit dat dit allebei randgevallen waren die op verschillende manieren geïnterpreteerd konden worden. Om die reden stelden ze volgend compromis voor, zoals uitgelegd door Atle Fretheim van het NIPH: “Ik stel een compromis voor: we classificeren het bewijs voor deze uitkomst gewoon als laag-middelmatig. De auteurs zijn akkoord gegaan om de term “zou kunnen” te gebruiken (wat meestal bewijs aanduidt van lage zekerheid) als ze de zekerheid van het bewijs beschrijven, in plaats van de term “wellicht” (wat meestal middelmatige zekerheid aanduidt). Ze zijn ook akkoord gegaan om geen categorisering van de effectgrootte te gebruiken.” Een alternatieve oplossing die werd voorgesteld was om de term “lage tot middelmatige bewijskwaliteit” te gebruiken. De aanpassing van 2019 gebruikt echter de woorden “wellicht” en “bewijs van middelmatige zekerheid”.

© Michiel Tack en David Tuller voor Virology Blog. Vertaling Abby, redactie Zuiderzon, ME-gids.

Lees ook

• Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (1)
• Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (2)
• Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (3)
• Onderzoekers van de PACE-studie antwoorden David Tuller
• David Tuller reageert op de PACE-onderzoekers
• Petitie : Misleidende claims van PACE-studie moeten teruggetrokken worden
• Trial by error, vervolgd: heeft de PACE-studie echt een “strikt criterium” voor herstel toegepast?
• Trial by error, vervolg: Waarom is het “zusteronderzoek” van de PACE-studie “verdwenen” en vergeten?
• Overheid beveelt vrijgave van de gegevens van de PACE-studie
• Proffen schrijven open brief aan The Lancet en vragen herevaluatie van PACE-resultaten
• Open brief van Invest in ME over de PACE-studie aan de redacteur van The Lancet
• Trial by error, vervolgd: Het werk van het PACE-team voor verzekeringsmaatschappijen “houdt geen verband” met PACE. Echt waar?
• In het kielzog van het onderzoek van David Tuller, publiceren de PACE-onderzoekers een follow-upstudie
• ME Association: We betwisten het follow-uprapport van de PACE-studie
• Professor Jonathan Edwards: PACE-studie is “waardeloos”
• Oninterpreteerbaar: Fatale fouten in het PACE follow-uponderzoek van het chronisch vermoeidheidssyndroom
• Waarom de wetenschappelijke wereld het nodig heeft dat de PACE-gegevens worden vrijgegeven
• Reporter hekelt studie naar chronisch vermoeidheidssyndroom: ik stopte bij 14.000 woorden – genoeg was genoeg
• Een “moreel equivalent van oorlog” en de PACE-studie over chronisch vermoeidheidssyndroom
• Waarom ME-patiënten kritisch zijn over de PACE-studie
• Was onafhankelijke peerreview van de papers over de PACE-studie mogelijk?
• James Coyne over de “objectiviteit” van NHS Choices en het belachelijk maken van ME/CVS-patiënten
• Wat er voor nodig is voor Queen Mary om een verzoek om wetenschappelijke gegevens als “ergerlijk” te verklaren
• Update van mijn formeel verzoek voor het vrijgeven van de gegevens van de PACE-studie
• Formeel verzoek aan PLOS One om een Uitdrukking van Bezorgdheid uit te vaardigen voor de PACE-studie
• Waarom ik niet weet hoe PLOS zal reageren op de weigering van de auteurs om de data vrij te geven
• Antwoord van PLOS One op de bezorgdheid over de weigering van King’s College om de PACE-data te delen
• Proffen verzoeken om de gegevens van de PACE-studie
• King’s College London rekt tijd nog wat meer door weigering te herhalen om PACE-onderzoeksdata vrij te geven
• Herkennen wanneer het “beschermen van de privacy van patiënten” louter een excuus is voor het niet delen van de data
• Herzien van de economische analyse van de PACE-studie in PLoS One
• Een inkijk in de aanval op het delen van data
• Trial By Error, vervolgd: vragen voor Dr. White en zijn collega’s van de PACE-studie
• Niet-bekendgemaakte belangenconflicten in reviewprotocol van interventies voor medisch onverklaarde symptomen
• Trial by error, vervolgd: heeft de PACE-studie werkelijk bewezen dat graduele oefentherapie veilig is?
• Trial by error, vervolgd: meer nonsens van The Lancet Psychiatry
• We zijn tenminste niet ergerlijk
• Verdere inzichten in de oorlog tegen het delen van data
• Trial by error, vervolgd: een paar woorden over pesterijen
• Het heroverwegen van het beleid rond het onderzoek naar en de behandeling van ME/CVS
• Opnieuw een open brief aan de Lancet
• What About ME? Deel 1: ME-patiënten vragen patiëntenorganisaties kleur te bekennen t.a.v. PACE
• Ook België steunt in open brief de globale oproep om de PACE-data vrij te geven
• Lezing Dr. David Tuller en Prof. Frans Visser tijdens Nederlandse première Forgotten Plague
• Petitie met 12.000 handtekeningen aan The Lancet bezorgd om de PACE-studiedata vrij te geven
• Open brief Prof. Malcolm Hooper aan The Lancet
• Een half jaar gaat voorbij zonder de vrijgave van PACE-studiedata uit PLOS One
• PACE-Gate: de controverse over de grootste studie naar CGT en GET bij ME/cvs
• Proffen schrijven open brief aan PLoS One i.v.m. PACE-studie naar CGT/GET
• Correctie van PLoS verwijdert geanonimiseerde patiëntengegevens in studie naar CVS (& zet ze daarna terug)
• “Hun mond viel open van verbazing over de PACE-trial naar CGT en GET.”
• Rechtbank eist vrijgave van de gegevens van de PACE-studie naar CGT en GET voor ME/CVS
• Queen Mary University of London “bestudeert” de regelgeving om de PACE-data vrij te geven
• The Lancet struikelt opnieuw over de PACE-studie
• Trial by error, vervolgd: mijn vragen voor de hoofdredacteur van The Lancet, Richard Horton
• Vrijgave data PACE-team volgens originele protocol
• Verklaring QMUL: bekendmaking van de data van de PACE-studie onder de Wet op de Vrijheid van Informatie
• Persbericht. De vrijgave van de PACE-data is een fundamentele overwinning voor mensen met ME/cvs
• Stop studies naar graduele oefentherapie voor ME/CVS
• Prof. Van der Meer waarschuwt voor delen van data met “je vijanden”
• Geen “herstel” in de PACE-studie, blijkt uit nieuwe analyse
• Slechte wetenschap heeft miljoenen ME/cvs-patiënten misleid. Hier leest u hoe we terugvochten.
• Belangrijkste punten uit de analyse van de ruwe data voor “herstel” van de PACE-studie
• Bewijs voor aanbevolen behandelingen voor ME en CVS houdt geen stand
• Trial by error, vervolgd: de echte data van de PACE-studie
• Erger dan de ziekte
• De PACE-studie: waar “herstel” niet betekent dat je terug gezond bent
• Hoe de brief van Alem Matthees het mysterie van ME/cvs hielp oplossen
• Een open brief aan Psychological Medicine over “herstel” en de PACE-trial (Update)
• Opnieuw een open brief aan Psychological Medicine!
• De bal misslaan bij ME/cvs
• Trial by error, vervolgd: de nieuwe FITNET-studie voor kinderen
• Trial by error, vervolgd: een vervolgpost over FITNET-NHS
• Trial by error, vervolgd: de Nederlandse studies (opnieuw!), en een Esther Crawley-bonus
• Trial by error, vervolgd: mijn lasterlijk bloggen op Virology Blog
• Trial by error, vervolgd: een open brief aan het bestuur van het CFS/ME Research Collaborative (CMRC)
• Trial by error, vervolgd: CFS/ME Research Collaborative aan Virology Blog: “Rot op!”
• Trial by error, vervolgd: Het CMRC bevestigt volledige steun aan Lasterlijke Esther
• Trial by error, vervolgd: ME Research UK stapt uit het CFS/ME Research Collaborative
• Trial by error, vervolgd: mijn “scheur-het-aan-flarden”-toespraak bij Invest in ME
• David Tuller zamelt geld in voor Virology Blogs Trial by error: verslaggeving over PACE, ME/cvs en verwante onderwerpen
• Trial by error, vervolgd: mijn brief aan de University of Bristol
• Crowdfundingcampagne David Tuller in teken van ME: nog twee weken te gaan…
• David Tuller komt op voor ME: de laatste tien dagen van de campagne…
• Trial by error, vervolgd: is PACE een geval van wetenschappelijk wangedrag?
• Trial by error, vervolgd: de reis van Julie Rehmeyer “Through The Shadowlands”
• Trial by error, vervolgd: meer over graduele oefentherapie van Peter White en The Lancet
• Trial by error: De CDC schrappen cognitieve gedragstherapie (CGT) en graduele oefentherapie (GET) voor ME/cvs
• Trial by error: De NICE-richtlijnen, en meer over de CDC
• Trial by error: NICE weigert om namen van experts te onthullen
• Trial by error: NICE verwerpt mijn verzoek op basis van vrijheid van informatie
• De PACE-trial, of hoe een medisch schandaal tot stand kwam
• Waarop moet je letten in de Speciale Editie van het Journal of Health Psychology over de PACE-trial
• Deel 2: Waarop moet je letten in de Speciale Editie van het Journal of Health Psychology over de PACE-trial
• Trial by error: de wanhopige pogingen van het Science Media Center om PACE te verdedigen
• Trial by error: gepensioneerde PACE-onderzoeker Peter White en Swiss Re
• Trial by error: mijn e-mailuitwisseling met de directeur van NICE
• Trial by error: geen ethische review van de studie van Crawley over afwezigheid op school
• Trial by error: verzoek om meer details over de studie van Crawley over afwezigheid op school
• Trial by error: de rapporten van de “deskundigen ter zake” van NICE
• Trial by error: MEGA’s nieuwst mislukking
• Trial by error: NICE verwerpt huidige richtlijn, plant “volledige update”
• Trial by error: NIH geeft een subsidie van 2,1 miljoen dollar aan de Britse Biobank!
• Trial by error: nog een brief aan de directeur van NICE
• Trial by error: huidige NICE-richtlijn blijft, voorlopig toch
• Trial by error: de verrassende nieuwe gids voor beste praktijken van BMJ [voor ME/cvs]
• Trial by error: mijn korte ontmoeting met Professor Crawley
• Trial by error: Hé, Bristol! Waar is mijn ‘cease and desist’-brief*?
• Trial by error: de Crawley-kronieken (vervolg)
• Trial by error: mijn eenzijdige correspondentie met professor Crawley
• Trial by error: de niet-openbaar gemaakte uitkomstenverwisseling van de SMILE-studie
• SMILE-studie Lightning Process voor kinderen met CVS: Resultaten te mooi om waar te zijn?
• Trial by error: mijn vragen voor het Science Media Center
• Trial by error: de klacht van Bristol aan Berkeley
• David Tuller en de (s)PACEcake-eters
• Trial by error: de studie naar afwezigheid op school, tweede ronde
• Trial by error: COPE aan BMJ Open: meer details alstublieft!
• Trial by error: mijn halfjaaroverzicht
• Trial by error: de valse beweringen van professor Crawley op BuzzFeed
• Trial by error: een brief aan Archives of Disease in Childhood
• Trial by error: brief van CPET-experts aan het British Journal of Sports Medicine
• Trial by error: QMUL en FOI, Nature en Cochrane, het Pineapple Fund
• Trial by error: een brief aan BMJ Open
• Trial by error: onze gedachtenwisseling met BMJ Open
• Trial by error: mijn briefwisseling met het vakblad Archives of Diseases in Childhood
• Trial by error: nieuws over mijn plannen
• Trial by error: het nieuws van het CFS/ME Research Collaborative
• Trial by error: de Nederlandse review; mijn trip; Bristols stilzwijgen
• Trial by error: de stand van zaken in Australië en de nieuwe functie van professor Crawley
• Trial by error: ik meld me even vanuit Melbourne en Canberra…
• Trial by error: de volgende ronde met BMJ Open 26/3
• Trial by error: vragenronde met Schots Parlementslid Carol Monaghan 28/3
• Trial by error op Virology Blog: verslaggeving over ME/CVS. Crowdfundingscampagne voor David Tuller! 29/3
• Trial by error: mijn door Berkeley ondersteunde crowdfundingscampagne 2/4
• Trial by error: onze nieuwste tango met BMJ Open… 2/4
• Trial by error: een fantastisch stuk over ME/CVS op de Australische TV 4/4
• Trial by error: een post over Andrew Lloyd 4/4
• Trial by error: mijn Australische tour, vervolg 11/4
• Trial by error: twee podcastinterviews en “belangenconflicten” 16/4
• Trial by error, gastpost: crowdfunding David Tuller is geen belangenconflict 16/4
• Trial by error: Professor Michael Sharpes flater op de Australische Radio 18/4/18
• Trial by error: de steun die Andrew Lloyd in het verleden gaf aan PACE 24/4/18
• Trial by error: de winkeltasstudie en de vernieuwde website van de staat New York 24/4/18
• Trial by error: tot ziens Australië; en twee updates 25/4/18
• Trial by error: Vraag en antwoord met Leonard Jason met betrekking tot gevalsdefinities 2/5/18
• Trial by error: mijn bezoeken aan Alem Matthees 7/5/18
• Trial by error: Australiës online bijscholingsprogramma over GET/CGT 14/5/18
• Trial by error: meer over de CDC; Reader’s Digest; Newsbeat op BBC 23/5/18
• Trial by error: NICE neemt het Lightning Process in beschouwing 28/5/18
• Trial by error: mijn woordenwisseling met de hoofdonderzoekers van PACE, in NY Times in 2011 29/5/18
• Trial by error: BMJ “onderzoekt” nog steeds de paper over het Lightning Process 4/6/18
• Trial by error: mijn brief aan Parlementslid Monaghan over BMJ-studies 5/6/18
• Trial by error: een brief aan gezondheidsambtenaren over de lakse redactionele maatstaven van BMJ 6/6/18
• Trial By Error: mijn brief over de BMJ-studie aan het Science Media Centre 6/6/18
• Trial By Error: nog enkele brieven over BMJ’s gebrekkige pediatrische studies 11/6/18
• Trial By Error: een leerplan voor behandeling van CVS met CGT 13/6/18
• Trial by error: een brief aan NICE over het IAPT-programma 18/6/18
• Trial by error: Sir Simon trapt bal in eigen doel 18/6/18
• Trial by error: een open brief aan The Lancet, twee jaar later 19/6/18
• Trial by error: Professor Sharpes driftige opmerkingen – in wiens naam spreekt hij eigenlijk? 25/6/18
• Trial by error: mijn gesprek met professor Bishop 25/6/18
• Trial by error: Professor Sharpes briefing aan Monaghan vóór de hoorzitting 2/7/18
• Trial by error: mijn brief aan Fiona Godlee 2/7/18
• Trial by error: zijn alle experts in klinische studies fan van PACE? 9/7/18
• Trial by error: nog maar eens een oproep aan The Lancet, met meer handtekeningen 10/7/18
• Trial by error: wachten op Godlee 11/7/18
• Trial by error: mijn brief aan het Wetenschappelijk en Technisch Comité van het Parlement 11/7/18
• Trial by error: de inhoudsloze “noot van de redactie” bij de studie over het Lightning Process 16/7/18
• Trial by error: de update van CDC voor zorgverstrekkers 30/7/18
• Trial by error: Mayo blijft pleiten voor GET 6/8/18
• Trial by error: open brief aan The Lancet, versie 3.0 13/8/18
• Trial by error: de BPS-brigade trapt bal wéér in eigen doel 15/8/18
• Trial by error: meer Mayo alsjeblieft 20/8/18
• Trial by error: rekruteringsadvertentie voor FITNET-NHS maakt reclame voor “herstel” 20/8/18
• Trial by error: mijn brief aan Red Whale/GP Update 22/8/18
• Trial by error: nog een brief aan BMJ’s Dr Godlee 27/8/18
• Trial by error: Professor Edward brief aan Fiona Watt van MRC 28/8/18
• Trial by error: de Cochranecontroverse 3/9/18
• Trial by error: hoe staat het eigenlijk met de MAGENTA-studie? 17/9/18
• Trial by error: Bruce Levin over “hoe je een gerandomiseerde klinische studie NIET uitvoert” 18/9/18
• Trial by error: de open brief aan Netflix over Afflicted 24/9/18
• Over lichamelijke symptomen die afgewimpeld worden als “tussen de oren” 27/9/18
• Trial by error: de conferentie van de CFS/ME Research Collaborative 1/10/18
• Trial by error: mijn meest recente brief aan Archives of Disease in Childhood 8/10/18
• Trial by error: mijn eerste post over het IAPT-programma 10/10/18
• Trial by error: Per Fink in New York 16/10/18
• Trial by error: de zielige reactie van de Psychosomatische Conferentie 17/10/18
• ME/CVS is geen psychosomatische ziekte 18/10/18
• Mijn brief aan organisator van 4 ^e Psychosomatiekconferentie aan Columbia 19/10/18
• Trial by error: Cochrane trekt gebrekkige review over lichaamsbeweging in 19/10/18
• Een steunbetuiging aan Cochrane 23/10/18
• Trial by error: waar blijft die verontschuldiging, BMJ Open? 24/10/18
• Trial by error: drie jaar verder… 28/10/18
• Trial by error: wéér een brief over de studie over het Lightning Process 7/11/18
• Trial by error: een Australische uitwisseling met professor Sharpe 8/11/18
• Trial by error: hoe ontwijk je ethische review? 12/11/18
• Trial by error: enkele bedenkingen over NICE 19/11/18
• Trial by error: goed nieuws over Cochrane 3/12/18
• Trial by error: BMJ zag Bristols ethische vrijstellingen door de vingers 4/12/18
• Trial by error: een nieuwe zet van Cochrane 10/12/18
• Trial by error: het Noorse perspectief 12/12/18
• Trial by error: de nieuwe studie over interferon voor “CVS” 19/12/18
• Trial by error: Australisch ontwerprapport nodigt uit tot commentaar 24/12/18
• Trial by error: “Geen woorden, maar daden!”, zeggen patiënten tegen NIH 26/12/18
• Trial by error: mijn brief aan de seniorauteur van de studie over het Lightning Process 7/1/19
• Trial by error: verdere bedenkingen over de interferonstudie 7/1/19
• Trial by error: weer een Parlementair Debat voor Carol Monaghan 21/1/19
• Trial by error: mijn zesmaandelijks overzicht 22/1/19
• Trial by error: het werkgerelateerd advies van Action for ME 23/1/19
• Trial by error: Steve Brines verontrustende uitspraak in het parlementaire ME-debat 28/1/19
• Trial by error: mijn brief aan Professor Chew-Graham over METRIC 28/1/19
• Trial by error: Bristol onderzoekt Crawleypapers 31/1/19
• Trial by error: enkele bedenkingen over een aanstaand artikel 31/1/19
• Trial by error: de vragen van de verslaggever voor professor Racaniello 31/1/19
• Trial by error: wat meer over Bristols onderzoek 1/2/19
• Trial by error: een terugblik op de studie over de afwezigheid op school 3/2/19
• Trial by error: en nog een “repliek vooraf”… 5/2/19
• Trial by error: HRA-rapport praat PACE niet goed 6/2/19
• Trial by error: BMJ past PACE-artikel van vorige week aan 12/2/19
• Trial by error: mijn vragen aan de PACE-professoren 13/2/19
• Trial by error: Brieven aan Fiona Godlee en Nigel Hawkes 18/2/19
• Trial by error: Professor Sharpe vraagt om intrekking van artikels 18/2/19
• Trial by error: de kostprijs van SOLK 25/2/19
• Trial by error: wie heeft de documenten over de schoolstudie? 4/3/19
• Trial by error: stomme studies 6/3/19
• Trial by error: grote Amerikaanse zorgverzekeraar wijzigt koers! 11/3/19
• Trial by error: mijn brief aan professor Hotopf over Bristols schoolafwezigheidsstudie 18/3/19
• Trial by error: update van Cochrane en laatste brief van Caroline Struthers 20/2/19
• Trial by error: Cochranes rapport over Courtneys klacht 12/3/19
• Trial by error: mijn verslaggeving over ME/cvs en aanverwante controverses 27/3/19
• Trial by error: mijn brief aan Kate Kelland 18/3/19
• Trial by error: de zielige reactie van CDC aan Reuters 25/3/19
• Trial by error: meer over Kaiser Permanente 1/4/19
• Trial by error: april is crowfundingmaand aan Berkeley 1/4/19
• Trial by error: Amerikaanse Top voor ME/cvs-artsen 2/4/19
• Trial by error: crowdfunding, week 1 8/4/19
• Trial by error: mijn meest recente brief aan Bristol 9/4/19
• Trial by error: crowdfunding, week 2 en meer over Sharpe en Chalder 15/4/19µ
• Trial by error: update over Reuters 18/4/19
• Trial by error: ik kom even terug op het verhaal in Reuters 21/4/19
• Trial by error: crowdfunding, week 3: je donatie wordt verdubbeld 22/4/19
• Trial by error: Jennie Spotila over toespraak directeur NIH 23/4/19
• Trial by error: weer een brief aan de juridische dienst van Bristol 29/4/19
• Trial by error: mijn opvolgingsbrief aan Reuters 30/4/19
• Trial by error: mijn brief over SOLK aan British Journal of General Practice 6/5/19
• Trial by error: mijn gesprek met British Journal of Medical Practice 7/5/19
• Trial by error: ik schreef nog maar eens aan Bristol 13/5/19
• Trial by error: crowdfunding is ten einde! 14/5/19
• Trial by error: pleidooi aan Fiona Godlee over een bekend thema 16/5/19
• Trial by error: mijn opvolgbrief aan het British Journal of Medical Practice 20/5/19
• Trial by error: Lightning Process “doeltreffend”? Dat meen je toch niet? 20/5/19
• Trial By Error: mijn meest recente brief over de studie over het Lightning Process: update 22/5/19
• Trial by error: British Journal of Medical Practice stemt in met correctie over SOLK 29/5/19
• Trial by error: Professor Edwards schrijft naar Dr Godlee van BMJ over de LP-studie 3/6/19
• Trial By Error: tijd om de LP-studie in te trekken; Brief aan Archives of Disease in Childhood 3/6/19
• Trial By Error: een FOI-aanvraag aan Bristol over LP-studie 3/6/19
• Trial By Error: terugkijk op mijn vragen aan Science Media Centre over Bristols LP-studie 3/6/19
• Trial By Error: een tweede brief aan seniorauteur LP-studie 5/6/19
• Trial By Error: opvolging van mijn opvolgingsbrief aan Dr. Segal over citatie LP-studie 5/6/19
• Trial by error: hé BJGB, waar blijft die correctie over de kostprijs van SOLK? 10/6/19
• Trial by error: BJGP-correctie op komst; BMJ blijft ons hardnekkig negeren 11/6/19
• Trial by Error: een brief aan Bristol over mijn recente FOI-verzoek; plus update 12/6/19
• Trial By Error: weer een review die de LP-studie vernoemt, dus ik klim weer in mijn pen 24/6/19
• Trial By Error: een update over de pediatrische SOLK-review 26/6/19
• Trial By Error: FOI-antwoord uit Bristol over LP-studie; correctie in BJGP over SOLK /1/7/19
• Trial By Error: mijn brief aan Professor Chew-Graham over de kostprijs van SOLK 1/7/19
• Trial By Error: bedenkingen over SOLK en Bermingham; Brief aan Professor Payne 8/7/19
• Trial By Error: Mary Dimmock over de nieuwe bewijsreview van de CDC 10/7/19
• Trial By Error: ons contact met vakblad BMJ over “correctie” LP-studie 15/7/19
• Trial By Error: Britse klinieken gaan te laks om met schade door behandeling, zegt studie 16/7/19
• Trial By Error: nieuwe GET-onzin uit Australië 29/7/19
• Trial By Error: een slecht geïnformeerd artikel in The Guardian 13/8/19
• Trial By Error: mijn interview met de Australische Dr. Don Lewis 19/8/19
• Trial By Error: Joan McParlands getuigenis over het Lightning Process 21/8/19
• Trial By Error: BMJ’s gedrag is moreel failliet – open brief aan Dr. Godlee 28/8/19
• Trial By Error: oproep tot intrekking van de LP-studie 3/9/19
• Trial By Error: hoofdauteur nieuwe bias-richtlijn Cochrane was coauteur LP-studie 31/8/19
• Trial By Error: meer over Cochranes nieuwe tool i.v.m. risico op bias 4/9/19
• Trial By Error: nog meer experts roepen Godlee op tot intrekking LP-studie 9/9/19
• Trial By Error: Dr. Godlee krijgt weer keiharde brieven van experts 11/9/19
• Trial By Error: nieuwe lading brieven aan Dr. Godlee over BMJ’s flaters i.v.m. LP-studie 16/9/19
• Trial By Error: mijn brief aan professor Chalder over de PRINCE-studie 16/9/19
• Trial By Error: mijn brief aan BMJ Open i.v.m. foute bewering over SOLK 18/9/19
• Trial By Error: hoe zit het met de Cochranereview over bewegingstherapie? 24/9/19
• Trial By Error: waar blijft Bristols rapportage over Professor Crawleys ethische misstappen? 2/10/19
• Trial By Error: meer over de herziene Cochranereview over bewegingstherapie 9/10/19
• Trial By Error: Bristols rapport op komst; slides van mijn lezing in Oxford 21/10/19
• Trial By Error: brief van HRA over doorlichting Bristolstudies 28/10/19
• Trial By Error:“Bristol, hoog tijd om uw klacht tegen Berkeley in te trekken” 29/10/19
• Trial By Error: hoe ontwijk je ethische review? (herneming) 30/10/19
• Trial By Error: Brief van HRA aan Rector van Berkeley 2/11/19
• Trial By Error: opvolgingsbrief aan Bristol 15/11/19
• Trial By Error: BMJ’s gedrag is moreel failliet – tweede open brief aan Dr. Godlee 22/11/19
• Trial By Error: nog meer experts roepen Godlee op tot intrekking LP-studie 2/12/19
• Trial By Error: Fiona Godlee blijft studie Lightning Process steunen 6/12/19
• Trial By Error: Mayo’s flutwebsite 10/12/19