David Tuller, DrPH, Virology Blog, 30 december 2019

Eén van mijn doelstellingen voor 2020 is om meer te schrijven over zogenaamde “somatisch onverklaarde lichamelijke klachten”, ook bekend onder de naam SOLK. De term SOLK kan misschien nut hebben als omschrijvende naam voor de ruime categorie aan fenomenen waarvoor geen bewezen pathofysiologische mechanismes bekend zijn. Maar in de medische literatuur, en in de hoofden van diegenen die zichzelf etaleren als experts in het veld, wordt er gedaan alsof dit een echte diagnose is die in volle vertrouwen gegeven kan worden, in plaats van een voorlopige constructie die gebaseerd is op de huidige stand van zaken van de medische kennis.

Verschillende vakgebieden hebben hun eigen subcategorieën van SOLK. In de neurologie worden ze “functionele neurologische stoornissen” genoemd, of FNS. Deze term is over het algemeen in de plaats gekomen voor oudere termen voor dit concept, waaronder “conversiestoornis” en “psychogene stoornissen”. Net als bij SOLK in het algemeen, steunt het bewijs voor deze aandoeningen voornamelijk op de afwezigheid van standaardtekenen van lichamelijke disfunctie. De begrippen “conversiestoornis” en “psychogene stoornis” betekenen precies wat ze zeggen: het idee erachter is, dat een ongeuit psychologisch probleem getransformeerd wordt tot fysieke symptomen, hoewel het niet echt duidelijk is hoe deze “conversie” dan precies tot stand komt.

Daartegenover wordt FNS beschouwd als een aangenamere, zachtaardigere term. Hij klinkt niet meteen als een psychiatrische stoornis, dus men veronderstelt dat deze diagnose sneller aanvaard zal worden door patiënten die misschien niet willen horen dat ze geen lichamelijke ziekte hebben. Het veld van de neurologie gebruikt ook graag de analogie van FNS als een probleem met je “software” en niet met je “hardware” – die laatste term verwijst dan naar gekende neurologische stoornissen met erkende mechanismen. Maar net als bij SOLK, lijkt FNS ingezet te worden als een definitieve diagnose, in plaats van als een voorzichtige toegeving van het feit dat dokters op dit moment simpelweg niet in staat zijn om te zeggen wat er in godsnaam aan de hand is en wat de oorzaak is van de verontrustende symptomen.

Een paper uit 2018 “You’ve made the diagnosis of functional neurological disorder: now what?” [Je hebt de diagnose functionele neurologische stoornis gesteld – wat nu?] veroorzaakte nogal wat discussie op het forum Science for ME. De auteurs waren verbonden aan de departementen neurologie en/of psychiatrie aan Harvard Medical School en Brown University, en de paper verscheen in Practical Neurology, een BMJ-vakblad. De paper stelde geen vragen bij de epistemologische basis van de FNS-categorie, maar gaf aan artsen advies over “hoe ze de diagnose aanvaardbaarder kunnen maken en kunnen omgaan met twijfels van de patiënt”. Met andere woorden: patiënten hebben blijkbaar de neiging om diagnoses te verwerpen die ervan uitgaan dat hun symptomen geen lichamelijke verklaring hebben.

De paper bevatte een uitspraak die mijn aandacht trok; specifiek ging het om een opmerking van de auteurs, waarin ze zeiden dat “er belangrijke stappen voorwaarts zijn gezet in de diagnostische benadering van FNS, met de nadruk op een diagnose van “insluiting” op basis van een neurologisch onderzoek en semiotische kenmerken.” Hm. Welk bewijs hebben we op dit moment om een diagnose van “insluiting” voor FNS toe te laten, in plaats van de diagnose enkel te stellen nadat andere oorzaken zijn uitgesloten?

Eén van de geciteerde referenties was een paper uit 2013 met als titel “The value of ‘positive’ clinical signs for weakness, sensory and gait disorders in conversion disorder: a systematic and narrative review.” [ De waarde van “positieve” klinische tekenen voor verzwakking en stoornissen van de zintuigen en de tred bij conversiestoornis: een systematisch en narratieve review.”] Deze review, van Zwitserse onderzoekers, werd gepubliceerd door het Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, ook weer een BMJ-blad. De bevindingen tonen aan hoe weinig bewijs er is voor de gedecideerde uitspraken over fysieke symptomen waar niks anders achter kan zitten dan een niet-lichamelijke of psychogene oorzaak.

Dit is een stuk uit het abstract van de review:

“Experts in het veld van conversiestoornis hebben voor de komende DSM-V* gesuggereerd om minder gewicht te geven aan de psychologische factoren en om de rol van klinische bevindingen te benadrukken. *[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( Diagnostisch en Statistisch Handboek van Psychische Stoornissen), waarvan de vijfde editie werd gepubliceerd kort na deze review.] Een cruciale stap in het diagnostisch proces van conversiestoornis is een nauwkeurig neurologisch onderzoek van de patiënt, met als doel het uitsluiten van lichamelijke tekenen en het vaststellen van “positieve” tekenen die een functionele stoornis doen vermoeden. Deze positieve tekenen zijn goed bekend bij alle opgeleide neurologen, maar het is nog steeds niet duidelijk hoe waardevol deze zijn.”

De laatste zin is veelzeggend. Ik zou hem zo herformuleren: “Alle neurologen zijn opgeleid tot het herkennen van deze “positieve” tekenen die mensen met conversiestoornis kunnen identificeren, en we zijn er zeker van dat deze tekenen mensen kunnen identificeren met conversiestoornis. Spijtig genoeg hebben we geen echt bewijs dat deze tekenen mensen met conversiestoornis kunnen identificeren.”

De review zegt dat er steeds meer vraag is naar bewijs voor beweringen over de niet-lichamelijke aard van symptomen dat verder gaat dan het feit dat de arts niet in staat is om een pathofysiologische oorzaak te identificeren. Men verwacht intussen dat diagnoses in dit vakgebied niet enkel gebaseerd worden op een gebrek aan bewijs voor gekende ziektes, maar ook op de aanwezigheid van klinische bevindingen die zogenaamd kenmerkend zijn voor FNS. Zoals de auteurs schrijven, “is dit onderscheid [tussen lichamelijke en functionele stoornissen] gebaseerd op het uitsluiten van neurologische tekenen die wijzen op een laesie in het centrale of perifere zenuwstelsel, samen met het vaststellen van ‘positieve tekenen’ waarvan men weet dat ze specifiek zijn voor functionele symptomen.”

Volgens de review stelt deze groeiende vraag naar bewijs neurologen en andere artsen voor een soort van dilemma. Zoals de auteurs opmerken, “worden artsen, in het tijdperk van op wetenschappelijk bewijs gebaseerde geneeskunde, geconfronteerd met een gebrek aan bewijs omtrent de waarde van die klinische ‘positieve tekenen’.”

Oeps!

Ten eerste moeten we opmerken dat artsen al geconfronteerd waren met dit “gebrek aan bewijs” lang vóór “het tijdperk van op wetenschappelijk bewijs gebaseerde geneeskunde”. Het verschil is, dat ze vroeger wellicht niet geconfronteerd werden met dezelfde vraag tot onderbouwing van deze ongefundeerde beweringen. In de huidige omstandigheden is het moeilijk te begrijpen waarom neurologen en psychiaters met zo veel overtuiging uitspraken blijven doen over fysieke symptomen met een niet-lichamelijke oorzaak. Deze benadering van de geneeskunde, die het moet hebben van dogmatische uitspraken en diagnoses met weinig of geen geldig bewijs, doet denken aan de mentaliteit die men ook wel “de-keizer-heeft-geen-kleren-aan-isme” noemt.

De review besluit dat elf studies “enige graad van validering” hebben geleverd voor 14 “positieve” tekenen van FNS, zoals onvrijwillige reflexen, in de categorieën “verzwakking en stoornissen van zintuigen en tred”. Tien van deze elf studies omvatten 23 of minder testpersonen waarbij FNS werd vastgesteld. Eén studie omvatte 107 patiënten bij wie FNS werd vastgesteld. Volgens het classificatiesysteem van studiekwaliteit van de American Academy of Neurology werden negen ervan aangeduid als Klasse III, de derde van vier kwaliteitsgraden. Slechts twee maakten gebruik van blindering. Geen enkele studie bevatte informatie over de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze “positieve” tekenen, wat de kans vergroot op inconsistenties in de manier waarop de data werden geïnterpreteerd.

Volgens de auteurs hebben deze “positieve” tekenen over het algemeen een lage sensitiviteit, wat betekent dat er veel mensen over het hoofd worden gezien die zogezegd zouden lijden aan FNS. De review rapporteert echter dat deze tekenen over het algemeen een hoge specificiteit hebben, wat betekent dat diegenen die geïdentificeerd worden, de stoornis in kwestie waarschijnlijk hebben. Maar het feit dat de review de eigen beperkingen duidelijk maakt dat, wil zeggen dat zelfs deze bevindingen niet zomaar voor waar kunnen worden aangenomen.

De auteurs schrijven namelijk: “Aangezien er geen gouden standaard bestaat voor functionele verzwakking en verstoorde zintuigen en tred, wordt [in de gereviewde studies] niet altijd vermeld welke diagnostische criteria men precies gebruikte om de diagnose van functionele stoornis te stellen, en het zou kunnen dat personen fout werden toegeschreven. Vooral belangrijk en nogal waarschijnlijk is, dat dit mogelijk gezorgd heeft voor een circulaire redeneringsbias (een zichzelf waarmakende voorspelling): als het bestudeerde teken ook gebruikt wordt in het diagnostische proces, dan wordt de gerapporteerde specificiteit overschat.”

Die passage wijst op een kritiek punt. In studies die werden meegenomen in de review is het mogelijk of zelfs waarschijnlijk dat sommige of vele van de deelnemers ten minste deels gediagnosticeerd werden op basis van “positieve” tekenen die alle opgeleide neurologen blijkbaar interpreteren als vermoedelijke FNS. Als dat het geval is, dan zou het niet verbazend zijn dat het evalueren van de aanwezigheid van diezelfde tekenen bij deze patiënten zou leiden tot een hoge prevalentiegraad en hoge specificiteit. Zoals de auteurs zelf suggereren, zou dit betekenen dat de beweringen over het diagnostische nut van deze tekenen het resultaat zijn van een zichzelf waarmakende voorspelling.

En toch, ondanks enorm voorbehoud, prijst de studie deze tekenen vol overtuiging aan als nuttige instrumenten voor het diagnosticeren van FNS. (De studie haalt natuurlijk ook andere punten aan, o.a. over de nood aan studies van betere kwaliteit om deze en andere tekenen van FNS verder te valideren.)

Uit deze en gerelateerde studies blijkt dat sommige neurologen en psychiaters geestdriftig op zoek zijn naar robuuste data die hun beweringen over FNS staven, ook al stellen ze deze beweringen nu al voor als ontegensprekelijk, en niet als de hypotheses en speculaties die ze in feite zijn. Op zoek gaan naar bewijs voor iets wat je al als waarheid hebt verkondigd, dat is de wetenschap op zijn kop. Het doet heel Trumpachtig aan.

© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling Abby, redactie Zuiderzon, ME-gids.

Trial By Error: nog wat bedenkingen over Functionele Neurologische Stoornis

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 7 januari 2020

Vorige week schreef ik een post [cf. supra] over enkele van de tekenen die gebruikt worden om mensen te diagnosticeren met “functionele neurologische stoornis” (FNS), de benaming die grotendeels in de plaats kwam van “conversiestoornis”, ter beschrijving van neurologische symptomen zonder geïdentificeerde lichamelijke oorzaak. In die post had ik duidelijker moeten maken dat ik niet in vraag stel of mensen deze symptomen echt hebben. Er is duidelijk een grote groep patiënten met extreem invaliderende aandoeningen die zonder diagnose blijven en in vele gevallen niet gediagnosticeerd kunnen worden via de huidige medische technieken.

Wat ik zorgwekkend vind, is dat psychiaters en neurologen al jaar en dag beweren dat deze patiënten geen fysiologische disfuncties kunnen hebben die ten grondslag liggen aan deze symptomen, en dat de symptomen dus psychologisch opgewekt worden – wat dat dan ook moge betekenen. De relatief recente invoering van de neutraler klinkende term FNS wist deze geschiedenis niet uit. Net als bij conversiestoornis is de nieuwere term een vaag en rekbaar begrip, wat het artsen mogelijk maakt om zowat alles wat ze moeilijk te diagnosticeren vinden, te categoriseren als FNS.

De term “somatisch onverklaarde lichamelijke klachten” (SOLK) leidt tot gelijkaardige problemen. Vele mensen hebben symptomen die onverklaard blijven. Dát als feitelijk bewijs nemen dat ze onverklaarbaar en per definitie psychogeen zijn, is een redeneringssprong die totaal geen rekening houdt met mogelijke wetenschappelijke en geneeskundige vooruitgang in de toekomst. Net als FNS zou SOLK een nuttige beschrijvende term kunnen zijn van bepaalde fenomenen in een bepaalde context. Maar het wordt een probleem als SOLK wordt ingezet als diagnose om mensen meteen door te schuiven naar de psychotherapie na een eerste bezoek aan de huisarts, zoals in het VK gebeurt via het steeds groter wordende programma dat bekend staat onder de naam Toegang tot Psychologische Therapieën Verbeteren.

Naast het feit dat ze conversiestoornis in een nieuw FNS-kleedje steken, vergelijken steeds meer psychiaters en neurologen deze klachten ook als problemen met “software” versus “hardware”. Daarmee bedoelen ze dat grote hersenstructuren bekeken worden als “hardware” en de communicatie en andere functies die de hersengebieden met mekaar verbinden als “software”. En als het probleem ligt bij de software, dan kan men dit best oplossen door de software te vervangen of te herprogrammeren. In deze analogie veronderstel ik dat emoties en cognitie en overtuigingen beschouwd worden als onderdeel van de slecht werkende “software”.

Hoewel deze hardware/software-hype populair is onder FNS-experts, blijkt er wetenschappelijk niet veel te kloppen van deze tweeledige voorstelling. Volgens een review van relevant onderzoek dat in maart jl. werd gepubliceerd in het vakblad NeuroImage: Clinical, zijn neurologische klachten wél geassocieerd met meetbare afwijkingen in de “hardware” van een aantal hersengebieden. Het ziet ernaar uit dat deze bevindingen vele van de vroegere beweringen tegenspreken.

De paper heet “Structurele alteraties in functionele neurologische stoornis en aanverwante aandoeningen: een probleem van software en hardware?” De auteurs concluderen dat het antwoord op deze vraag “ja” is. Ze schrijven: “Hoewel de omschrijving van FNS als een probleem van de “software” goed ontvangen wordt, is het wellicht nodig om deze conceptualisering meer te nuanceren… Steeds meer structurele neurobeeldvormingsbevindingen wijzen in de richting van een parallelle neurobiologische “hardware” bij sommige FNS-populaties.”

De auteurs merken ook op dat “het onduidelijk blijft of structurele afwijkingen verwant zijn aan vatbaar makende kwetsbaarheden of gevolgen zijn van de stoornis.” Met andere woorden: ze hebben geen idee van wat oorzaak en gevolg is en hoe ze de bevindingen het best interpreteren.

Voor een vakgebied dat al minstens een eeuw ten stelligste ontkent dat er eender welke lichamelijke oorzaak bestaat voor klachten zonder gekende lichamelijke verklaring, is het nogal opmerkelijk dat ze erkennen dat er problemen zijn in de “hardware”. Belangrijke figuren uit het FNS-vakgebied zouden alles op alles moeten zetten om dit nieuws tot bij patiënten te krijgen, omdat het zo belangrijk is. En toch blijft de bekende en veel gelezen website *neurosymptoms.org* – gecreëerd door een coauteur van de “hardware”-review – FNS op strikt binaire manier beschrijven, terwijl dit blijkbaar niet meer overeenkomt met de nieuwste wetenschap.

*[In deze zin en een andere vermelding van deze website hieronder, had ik eerst “neurosymptoms.com” geschreven, in plaats van “neurosymptoms.org.” Mijn excuses voor deze fout.]

Op een pagina over “oorzaken” staat er op de site volgende verklaring te lezen: “Als je een computer was, dan zou je een probleem hebben met je software en niet met je hardware. Als je een bug hebt in de software van je computer, dan zal hij steeds weer crashen of heel traag werken. Je zou dat probleem niet oplossen door de computer uit elkaar te halen en te kijken naar de onderdelen. Je zou niks zien als je een röntgenfoto zou maken van die computer… Je zou het moeten oplossen door de computer opnieuw te programmeren, uit te vissen welke programma’s het probleem veroorzaakten.” Het zinsdeel “dan zou je een probleem hebben met je software en niet met je hardware” staat op de pagina groter uitgelicht als blikvangercitaat.

Maar volgens de recente review over “hardware” hebben onderzoekers tot hiertoe heel wat gevonden op de metaforische röntgenfoto van de computer. Dus misschien is het tóch wel nuttig om te kijken naar de “onderdelen” en niet alleen naar de “bugs” in de “software” – in tegenstelling tot de standaard uitspraken van psychiaters en neurologen, en ook de uitspraken die nog steeds te lezen staan op neurosymptoms.org.

Vorige maand werden gelijkaardige vraagtekens geplaatst in een commentaar in JAMA Neurology . In het essay meldde neuroloog Matthew Burke van Harvard dat er een “stille epidemie” is van mensen met FNS – en hij verwijst naar de (intussen mogelijk onbruikbare) hardware/software-analogie. Hij citeert een reeks neurobeeldvormingsstudies die “fysiologische verklaringen verschaffen voor de ooit mysterieuze link tussen gebieden die te maken hebben met verwerking van emoties en het genereren van “fysieke” symptomen (bv. pijn, vermoeidheid, verzwakking)”, maar hij vermeldt niet specifiek de gerapporteerde bevindingen van structurele onregelmatigheden.

Dan schrijft hij het volgende:

“Ondanks de groeiende wetenschappelijke literatuur, is de attitude van artsen tegenover deze patiënten nauwelijks veranderd. Artsen voelen zich blijkbaar op hun gemak bij het idee van structurele hersenlaesies als oorzaak van psychologische symptomen, zoals een beroerte in de frontale kwab die leidt tot depressie of een tumor in de temporale kwab die leidt tot wanen. De omgekeerde causaliteit van psychologische factoren (die voortkomen uit dezelfde onderliggende factoren, nl. neurotransmitters, neuronen en synaptische verbindingen), die leiden tot neurologische of systemische symptomen, wordt echter vaak snel van de hand gewezen en er rust nog steeds een groot stigma op. Dus vele artsen negeren dit soort symptomen simpelweg of veronderstellen verkeerdelijk dat de patiënten doen alsof.”

Burke komt over als een medelevende arts die begaan is met het welbevinden van de patiënt, en hij maakt een duidelijk punt over de onaanvaardbare of bedenkelijke houding van artsen. Maar misschien hoeft het ons niet te verbazen dat vele artsen “dit soort symptomen” negeren of fout interpreteren. Psychiaters en neurologen promoten al meer dan een eeuw lang het dogma dat onverklaarde neurologische klachten voortkomen uit het onbewust converteren van angsten en psychologische nood in somatische manifestaties, en dat ze niet voortkomen uit pathofysiologische processen.

En Burke zelf blijft de nadruk leggen op het belang van “psychologische factoren” in FNS. Maar de neurobeeldvormingsstudies die hij citeert, tonen blijkbaar wél een verwantschap aan. Ze staven zijn theorie van “omgekeerde causaliteit van psychologische factoren” niet en zullen dat ook nooit doen. (Hij erkent dat deze “psychologische factoren” “voortkomen uit” een biochemische grondslag, maar daar laat hij het bij; hij had dat punt wel wat dieper mogen analyseren.)

Gezien de lange lijst van intussen erkende ziektes die vroeger toegeschreven werden aan “psychologische factoren”, is het vreemd dat Burke zo veel vertrouwen heeft in het idee dat dat soort factoren “leidt tot” neurologische symptomen. Misschien heeft hij gelijk en is er echt een stille epidemie van mensen met slecht begrepen neurologische stoornissen. Maar zijn analyse lijkt blind te zijn voor de historische rol die de psychiatrie en de neurologie hebben gespeeld in het creëren van misverstanden, door hun diepgewortelde gewoonte om patiënten waar ze geen weg mee kunnen, automatisch een psychiatrisch etiket op te plakken.

(Als deze twee disciplines écht willen aantonen dat ze zich niet meer laten leiden door hun vooringenomenheid, dan zouden ze misschien eens moeten stoppen met het gebruik van de term “psychogene niet-epileptische aanvallen”. De “hardware”-review rapporteert nl. bij deze patiënten “verminderde lagere frontale gyrus” en “gewijzigde orbitofrontale CTH [corticale dikte]”. Om meerdere redenen valt het gebruik van het woord “psychogeen” in deze context niet meer goed te praten.)

© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling Abby, redactie Zuiderzon, ME-gids.

Lees ook

• Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (1)
• Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (2)
• Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (3)
• Onderzoekers van de PACE-studie antwoorden David Tuller
• David Tuller reageert op de PACE-onderzoekers
• Petitie : Misleidende claims van PACE-studie moeten teruggetrokken worden
• Trial by error, vervolgd: heeft de PACE-studie echt een “strikt criterium” voor herstel toegepast?
• Trial by error, vervolg: Waarom is het “zusteronderzoek” van de PACE-studie “verdwenen” en vergeten?
• Overheid beveelt vrijgave van de gegevens van de PACE-studie
• Proffen schrijven open brief aan The Lancet en vragen herevaluatie van PACE-resultaten
• Open brief van Invest in ME over de PACE-studie aan de redacteur van The Lancet
• Trial by error, vervolgd: Het werk van het PACE-team voor verzekeringsmaatschappijen “houdt geen verband” met PACE. Echt waar?
• In het kielzog van het onderzoek van David Tuller, publiceren de PACE-onderzoekers een follow-upstudie
• ME Association: We betwisten het follow-uprapport van de PACE-studie
• Professor Jonathan Edwards: PACE-studie is “waardeloos”
• Oninterpreteerbaar: Fatale fouten in het PACE follow-uponderzoek van het chronisch vermoeidheidssyndroom
• Waarom de wetenschappelijke wereld het nodig heeft dat de PACE-gegevens worden vrijgegeven
• Reporter hekelt studie naar chronisch vermoeidheidssyndroom: ik stopte bij 14.000 woorden – genoeg was genoeg
• Een “moreel equivalent van oorlog” en de PACE-studie over chronisch vermoeidheidssyndroom
• Waarom ME-patiënten kritisch zijn over de PACE-studie
• Was onafhankelijke peerreview van de papers over de PACE-studie mogelijk?
• James Coyne over de “objectiviteit” van NHS Choices en het belachelijk maken van ME/CVS-patiënten
• Wat er voor nodig is voor Queen Mary om een verzoek om wetenschappelijke gegevens als “ergerlijk” te verklaren
• Update van mijn formeel verzoek voor het vrijgeven van de gegevens van de PACE-studie
• Formeel verzoek aan PLOS One om een Uitdrukking van Bezorgdheid uit te vaardigen voor de PACE-studie
• Waarom ik niet weet hoe PLOS zal reageren op de weigering van de auteurs om de data vrij te geven
• Antwoord van PLOS One op de bezorgdheid over de weigering van King’s College om de PACE-data te delen
• Proffen verzoeken om de gegevens van de PACE-studie
• King’s College London rekt tijd nog wat meer door weigering te herhalen om PACE-onderzoeksdata vrij te geven
• Herkennen wanneer het “beschermen van de privacy van patiënten” louter een excuus is voor het niet delen van de data
• Herzien van de economische analyse van de PACE-studie in PLoS One
• Een inkijk in de aanval op het delen van data
• Trial By Error, vervolgd: vragen voor Dr. White en zijn collega’s van de PACE-studie
• Niet-bekendgemaakte belangenconflicten in reviewprotocol van interventies voor medisch onverklaarde symptomen
• Trial by error, vervolgd: heeft de PACE-studie werkelijk bewezen dat graduele oefentherapie veilig is?
• Trial by error, vervolgd: meer nonsens van The Lancet Psychiatry
• We zijn tenminste niet ergerlijk
• Verdere inzichten in de oorlog tegen het delen van data
• Trial by error, vervolgd: een paar woorden over pesterijen
• Het heroverwegen van het beleid rond het onderzoek naar en de behandeling van ME/CVS
• Opnieuw een open brief aan de Lancet
• What About ME? Deel 1: ME-patiënten vragen patiëntenorganisaties kleur te bekennen t.a.v. PACE
• Ook België steunt in open brief de globale oproep om de PACE-data vrij te geven
• Lezing Dr. David Tuller en Prof. Frans Visser tijdens Nederlandse première Forgotten Plague
• Petitie met 12.000 handtekeningen aan The Lancet bezorgd om de PACE-studiedata vrij te geven
• Open brief Prof. Malcolm Hooper aan The Lancet
• Een half jaar gaat voorbij zonder de vrijgave van PACE-studiedata uit PLOS One
• PACE-Gate: de controverse over de grootste studie naar CGT en GET bij ME/cvs
• Proffen schrijven open brief aan PLoS One i.v.m. PACE-studie naar CGT/GET
• Correctie van PLoS verwijdert geanonimiseerde patiëntengegevens in studie naar CVS (& zet ze daarna terug)
• “Hun mond viel open van verbazing over de PACE-trial naar CGT en GET.”
• Rechtbank eist vrijgave van de gegevens van de PACE-studie naar CGT en GET voor ME/CVS
• Queen Mary University of London “bestudeert” de regelgeving om de PACE-data vrij te geven
• The Lancet struikelt opnieuw over de PACE-studie
• Trial by error, vervolgd: mijn vragen voor de hoofdredacteur van The Lancet, Richard Horton
• Vrijgave data PACE-team volgens originele protocol
• Verklaring QMUL: bekendmaking van de data van de PACE-studie onder de Wet op de Vrijheid van Informatie
• Persbericht. De vrijgave van de PACE-data is een fundamentele overwinning voor mensen met ME/cvs
• Stop studies naar graduele oefentherapie voor ME/CVS
• Prof. Van der Meer waarschuwt voor delen van data met “je vijanden”
• Geen “herstel” in de PACE-studie, blijkt uit nieuwe analyse
• Slechte wetenschap heeft miljoenen ME/cvs-patiënten misleid. Hier leest u hoe we terugvochten.
• Belangrijkste punten uit de analyse van de ruwe data voor “herstel” van de PACE-studie
• Bewijs voor aanbevolen behandelingen voor ME en CVS houdt geen stand
• Trial by error, vervolgd: de echte data van de PACE-studie
• Erger dan de ziekte
• De PACE-studie: waar “herstel” niet betekent dat je terug gezond bent
• Hoe de brief van Alem Matthees het mysterie van ME/cvs hielp oplossen
• Een open brief aan Psychological Medicine over “herstel” en de PACE-trial (Update)
• Opnieuw een open brief aan Psychological Medicine!
• De bal misslaan bij ME/cvs
• Trial by error, vervolgd: de nieuwe FITNET-studie voor kinderen
• Trial by error, vervolgd: een vervolgpost over FITNET-NHS
• Trial by error, vervolgd: de Nederlandse studies (opnieuw!), en een Esther Crawley-bonus
• Trial by error, vervolgd: mijn lasterlijk bloggen op Virology Blog
• Trial by error, vervolgd: een open brief aan het bestuur van het CFS/ME Research Collaborative (CMRC)
• Trial by error, vervolgd: CFS/ME Research Collaborative aan Virology Blog: “Rot op!”
• Trial by error, vervolgd: Het CMRC bevestigt volledige steun aan Lasterlijke Esther
• Trial by error, vervolgd: ME Research UK stapt uit het CFS/ME Research Collaborative
• Trial by error, vervolgd: mijn “scheur-het-aan-flarden”-toespraak bij Invest in ME
• David Tuller zamelt geld in voor Virology Blogs Trial by error: verslaggeving over PACE, ME/cvs en verwante onderwerpen
• Trial by error, vervolgd: mijn brief aan de University of Bristol
• Crowdfundingcampagne David Tuller in teken van ME: nog twee weken te gaan…
• David Tuller komt op voor ME: de laatste tien dagen van de campagne…
• Trial by error, vervolgd: is PACE een geval van wetenschappelijk wangedrag?
• Trial by error, vervolgd: de reis van Julie Rehmeyer “Through The Shadowlands”
• Trial by error, vervolgd: meer over graduele oefentherapie van Peter White en The Lancet
• Trial by error: De CDC schrappen cognitieve gedragstherapie (CGT) en graduele oefentherapie (GET) voor ME/cvs
• Trial by error: De NICE-richtlijnen, en meer over de CDC
• Trial by error: NICE weigert om namen van experts te onthullen
• Trial by error: NICE verwerpt mijn verzoek op basis van vrijheid van informatie
• De PACE-trial, of hoe een medisch schandaal tot stand kwam
• Waarop moet je letten in de Speciale Editie van het Journal of Health Psychology over de PACE-trial
• Deel 2: Waarop moet je letten in de Speciale Editie van het Journal of Health Psychology over de PACE-trial
• Trial by error: de wanhopige pogingen van het Science Media Center om PACE te verdedigen
• Trial by error: gepensioneerde PACE-onderzoeker Peter White en Swiss Re
• Trial by error: mijn e-mailuitwisseling met de directeur van NICE
• Trial by error: geen ethische review van de studie van Crawley over afwezigheid op school
• Trial by error: verzoek om meer details over de studie van Crawley over afwezigheid op school
• Trial by error: de rapporten van de “deskundigen ter zake” van NICE
• Trial by error: MEGA’s nieuwst mislukking
• Trial by error: NICE verwerpt huidige richtlijn, plant “volledige update”
• Trial by error: NIH geeft een subsidie van 2,1 miljoen dollar aan de Britse Biobank!
• Trial by error: nog een brief aan de directeur van NICE
• Trial by error: huidige NICE-richtlijn blijft, voorlopig toch
• Trial by error: de verrassende nieuwe gids voor beste praktijken van BMJ [voor ME/cvs]
• Trial by error: mijn korte ontmoeting met Professor Crawley
• Trial by error: Hé, Bristol! Waar is mijn ‘cease and desist’-brief*?
• Trial by error: de Crawley-kronieken (vervolg)
• Trial by error: mijn eenzijdige correspondentie met professor Crawley
• Trial by error: de niet-openbaar gemaakte uitkomstenverwisseling van de SMILE-studie
• SMILE-studie Lightning Process voor kinderen met CVS: Resultaten te mooi om waar te zijn?
• Trial by error: mijn vragen voor het Science Media Center
• Trial by error: de klacht van Bristol aan Berkeley
• David Tuller en de (s)PACEcake-eters
• Trial by error: de studie naar afwezigheid op school, tweede ronde
• Trial by error: COPE aan BMJ Open: meer details alstublieft!
• Trial by error: mijn halfjaaroverzicht
• Trial by error: de valse beweringen van professor Crawley op BuzzFeed
• Trial by error: een brief aan Archives of Disease in Childhood
• Trial by error: brief van CPET-experts aan het British Journal of Sports Medicine
• Trial by error: QMUL en FOI, Nature en Cochrane, het Pineapple Fund
• Trial by error: een brief aan BMJ Open
• Trial by error: onze gedachtenwisseling met BMJ Open
• Trial by error: mijn briefwisseling met het vakblad Archives of Diseases in Childhood
• Trial by error: nieuws over mijn plannen
• Trial by error: het nieuws van het CFS/ME Research Collaborative
• Trial by error: de Nederlandse review; mijn trip; Bristols stilzwijgen
• Trial by error: de stand van zaken in Australië en de nieuwe functie van professor Crawley
• Trial by error: ik meld me even vanuit Melbourne en Canberra…
• Trial by error: de volgende ronde met BMJ Open 26/3
• Trial by error: vragenronde met Schots Parlementslid Carol Monaghan 28/3
• Trial by error op Virology Blog: verslaggeving over ME/CVS. Crowdfundingscampagne voor David Tuller! 29/3
• Trial by error: mijn door Berkeley ondersteunde crowdfundingscampagne 2/4
• Trial by error: onze nieuwste tango met BMJ Open… 2/4
• Trial by error: een fantastisch stuk over ME/CVS op de Australische TV 4/4
• Trial by error: een post over Andrew Lloyd 4/4
• Trial by error: mijn Australische tour, vervolg 11/4
• Trial by error: twee podcastinterviews en “belangenconflicten” 16/4
• Trial by error, gastpost: crowdfunding David Tuller is geen belangenconflict 16/4
• Trial by error: Professor Michael Sharpes flater op de Australische Radio 18/4/18
• Trial by error: de steun die Andrew Lloyd in het verleden gaf aan PACE 24/4/18
• Trial by error: de winkeltasstudie en de vernieuwde website van de staat New York 24/4/18
• Trial by error: tot ziens Australië; en twee updates 25/4/18
• Trial by error: Vraag en antwoord met Leonard Jason met betrekking tot gevalsdefinities 2/5/18
• Trial by error: mijn bezoeken aan Alem Matthees 7/5/18
• Trial by error: Australiës online bijscholingsprogramma over GET/CGT 14/5/18
• Trial by error: meer over de CDC; Reader’s Digest; Newsbeat op BBC 23/5/18
• Trial by error: NICE neemt het Lightning Process in beschouwing 28/5/18
• Trial by error: mijn woordenwisseling met de hoofdonderzoekers van PACE, in NY Times in 2011 29/5/18
• Trial by error: BMJ “onderzoekt” nog steeds de paper over het Lightning Process 4/6/18
• Trial by error: mijn brief aan Parlementslid Monaghan over BMJ-studies 5/6/18
• Trial by error: een brief aan gezondheidsambtenaren over de lakse redactionele maatstaven van BMJ 6/6/18
• Trial By Error: mijn brief over de BMJ-studie aan het Science Media Centre 6/6/18
• Trial By Error: nog enkele brieven over BMJ’s gebrekkige pediatrische studies 11/6/18
• Trial By Error: een leerplan voor behandeling van CVS met CGT 13/6/18
• Trial by error: een brief aan NICE over het IAPT-programma 18/6/18
• Trial by error: Sir Simon trapt bal in eigen doel 18/6/18
• Trial by error: een open brief aan The Lancet, twee jaar later 19/6/18
• Trial by error: Professor Sharpes driftige opmerkingen – in wiens naam spreekt hij eigenlijk? 25/6/18
• Trial by error: mijn gesprek met professor Bishop 25/6/18
• Trial by error: Professor Sharpes briefing aan Monaghan vóór de hoorzitting 2/7/18
• Trial by error: mijn brief aan Fiona Godlee 2/7/18
• Trial by error: zijn alle experts in klinische studies fan van PACE? 9/7/18
• Trial by error: nog maar eens een oproep aan The Lancet, met meer handtekeningen 10/7/18
• Trial by error: wachten op Godlee 11/7/18
• Trial by error: mijn brief aan het Wetenschappelijk en Technisch Comité van het Parlement 11/7/18
• Trial by error: de inhoudsloze “noot van de redactie” bij de studie over het Lightning Process 16/7/18
• Trial by error: de update van CDC voor zorgverstrekkers 30/7/18
• Trial by error: Mayo blijft pleiten voor GET 6/8/18
• Trial by error: open brief aan The Lancet, versie 3.0 13/8/18
• Trial by error: de BPS-brigade trapt bal wéér in eigen doel 15/8/18
• Trial by error: meer Mayo alsjeblieft 20/8/18
• Trial by error: rekruteringsadvertentie voor FITNET-NHS maakt reclame voor “herstel” 20/8/18
• Trial by error: mijn brief aan Red Whale/GP Update 22/8/18
• Trial by error: nog een brief aan BMJ’s Dr Godlee 27/8/18
• Trial by error: Professor Edward brief aan Fiona Watt van MRC 28/8/18
• Trial by error: de Cochranecontroverse 3/9/18
• Trial by error: hoe staat het eigenlijk met de MAGENTA-studie? 17/9/18
• Trial by error: Bruce Levin over “hoe je een gerandomiseerde klinische studie NIET uitvoert” 18/9/18
• Trial by error: de open brief aan Netflix over Afflicted 24/9/18
• Over lichamelijke symptomen die afgewimpeld worden als “tussen de oren” 27/9/18
• Trial by error: de conferentie van de CFS/ME Research Collaborative 1/10/18
• Trial by error: mijn meest recente brief aan Archives of Disease in Childhood 8/10/18
• Trial by error: mijn eerste post over het IAPT-programma 10/10/18
• Trial by error: Per Fink in New York 16/10/18
• Trial by error: de zielige reactie van de Psychosomatische Conferentie 17/10/18
• ME/CVS is geen psychosomatische ziekte 18/10/18
• Mijn brief aan organisator van 4 ^e Psychosomatiekconferentie aan Columbia 19/10/18
• Trial by error: Cochrane trekt gebrekkige review over lichaamsbeweging in 19/10/18
• Een steunbetuiging aan Cochrane 23/10/18
• Trial by error: waar blijft die verontschuldiging, BMJ Open? 24/10/18
• Trial by error: drie jaar verder… 28/10/18
• Trial by error: wéér een brief over de studie over het Lightning Process 7/11/18
• Trial by error: een Australische uitwisseling met professor Sharpe 8/11/18
• Trial by error: hoe ontwijk je ethische review? 12/11/18
• Trial by error: enkele bedenkingen over NICE 19/11/18
• Trial by error: goed nieuws over Cochrane 3/12/18
• Trial by error: BMJ zag Bristols ethische vrijstellingen door de vingers 4/12/18
• Trial by error: een nieuwe zet van Cochrane 10/12/18
• Trial by error: het Noorse perspectief 12/12/18
• Trial by error: de nieuwe studie over interferon voor “CVS” 19/12/18
• Trial by error: Australisch ontwerprapport nodigt uit tot commentaar 24/12/18
• Trial by error: “Geen woorden, maar daden!”, zeggen patiënten tegen NIH 26/12/18
• Trial by error: mijn brief aan de seniorauteur van de studie over het Lightning Process 7/1/19
• Trial by error: verdere bedenkingen over de interferonstudie 7/1/19
• Trial by error: weer een Parlementair Debat voor Carol Monaghan 21/1/19
• Trial by error: mijn zesmaandelijks overzicht 22/1/19
• Trial by error: het werkgerelateerd advies van Action for ME 23/1/19
• Trial by error: Steve Brines verontrustende uitspraak in het parlementaire ME-debat 28/1/19
• Trial by error: mijn brief aan Professor Chew-Graham over METRIC 28/1/19
• Trial by error: Bristol onderzoekt Crawleypapers 31/1/19
• Trial by error: enkele bedenkingen over een aanstaand artikel 31/1/19
• Trial by error: de vragen van de verslaggever voor professor Racaniello 31/1/19
• Trial by error: wat meer over Bristols onderzoek 1/2/19
• Trial by error: een terugblik op de studie over de afwezigheid op school 3/2/19
• Trial by error: en nog een “repliek vooraf”… 5/2/19
• Trial by error: HRA-rapport praat PACE niet goed 6/2/19
• Trial by error: BMJ past PACE-artikel van vorige week aan 12/2/19
• Trial by error: mijn vragen aan de PACE-professoren 13/2/19
• Trial by error: Brieven aan Fiona Godlee en Nigel Hawkes 18/2/19
• Trial by error: Professor Sharpe vraagt om intrekking van artikels 18/2/19
• Trial by error: de kostprijs van SOLK 25/2/19
• Trial by error: wie heeft de documenten over de schoolstudie? 4/3/19
• Trial by error: stomme studies 6/3/19
• Trial by error: grote Amerikaanse zorgverzekeraar wijzigt koers! 11/3/19
• Trial by error: mijn brief aan professor Hotopf over Bristols schoolafwezigheidsstudie 18/3/19
• Trial by error: update van Cochrane en laatste brief van Caroline Struthers 20/2/19
• Trial by error: Cochranes rapport over Courtneys klacht 12/3/19
• Trial by error: mijn verslaggeving over ME/cvs en aanverwante controverses 27/3/19
• Trial by error: mijn brief aan Kate Kelland 18/3/19
• Trial by error: de zielige reactie van CDC aan Reuters 25/3/19
• Trial by error: meer over Kaiser Permanente 1/4/19
• Trial by error: april is crowfundingmaand aan Berkeley 1/4/19
• Trial by error: Amerikaanse Top voor ME/cvs-artsen 2/4/19
• Trial by error: crowdfunding, week 1 8/4/19
• Trial by error: mijn meest recente brief aan Bristol 9/4/19
• Trial by error: crowdfunding, week 2 en meer over Sharpe en Chalder 15/4/19µ
• Trial by error: update over Reuters 18/4/19
• Trial by error: ik kom even terug op het verhaal in Reuters 21/4/19
• Trial by error: crowdfunding, week 3: je donatie wordt verdubbeld 22/4/19
• Trial by error: Jennie Spotila over toespraak directeur NIH 23/4/19
• Trial by error: weer een brief aan de juridische dienst van Bristol 29/4/19
• Trial by error: mijn opvolgingsbrief aan Reuters 30/4/19
• Trial by error: mijn brief over SOLK aan British Journal of General Practice 6/5/19
• Trial by error: mijn gesprek met British Journal of Medical Practice 7/5/19
• Trial by error: ik schreef nog maar eens aan Bristol 13/5/19
• Trial by error: crowdfunding is ten einde! 14/5/19
• Trial by error: pleidooi aan Fiona Godlee over een bekend thema 16/5/19
• Trial by error: mijn opvolgbrief aan het British Journal of Medical Practice 20/5/19
• Trial by error: Lightning Process “doeltreffend”? Dat meen je toch niet? 20/5/19
• Trial By Error: mijn meest recente brief over de studie over het Lightning Process: update 22/5/19
• Trial by error: British Journal of Medical Practice stemt in met correctie over SOLK 29/5/19
• Trial by error: Professor Edwards schrijft naar Dr Godlee van BMJ over de LP-studie 3/6/19
• Trial By Error: tijd om de LP-studie in te trekken; Brief aan Archives of Disease in Childhood 3/6/19
• Trial By Error: een FOI-aanvraag aan Bristol over LP-studie 3/6/19
• Trial By Error: terugkijk op mijn vragen aan Science Media Centre over Bristols LP-studie 3/6/19
• Trial By Error: een tweede brief aan seniorauteur LP-studie 5/6/19
• Trial By Error: opvolging van mijn opvolgingsbrief aan Dr. Segal over citatie LP-studie 5/6/19
• Trial by error: hé BJGB, waar blijft die correctie over de kostprijs van SOLK? 10/6/19
• Trial by error: BJGP-correctie op komst; BMJ blijft ons hardnekkig negeren 11/6/19
• Trial by Error: een brief aan Bristol over mijn recente FOI-verzoek; plus update 12/6/19
• Trial By Error: weer een review die de LP-studie vernoemt, dus ik klim weer in mijn pen 24/6/19
• Trial By Error: een update over de pediatrische SOLK-review 26/6/19
• Trial By Error: FOI-antwoord uit Bristol over LP-studie; correctie in BJGP over SOLK /1/7/19
• Trial By Error: mijn brief aan Professor Chew-Graham over de kostprijs van SOLK 1/7/19
• Trial By Error: bedenkingen over SOLK en Bermingham; Brief aan Professor Payne 8/7/19
• Trial By Error: Mary Dimmock over de nieuwe bewijsreview van de CDC 10/7/19
• Trial By Error: ons contact met vakblad BMJ over “correctie” LP-studie 15/7/19
• Trial By Error: Britse klinieken gaan te laks om met schade door behandeling, zegt studie 16/7/19
• Trial By Error: nieuwe GET-onzin uit Australië 29/7/19
• Trial By Error: een slecht geïnformeerd artikel in The Guardian 13/8/19
• Trial By Error: mijn interview met de Australische Dr. Don Lewis 19/8/19
• Trial By Error: Joan McParlands getuigenis over het Lightning Process 21/8/19
• Trial By Error: BMJ’s gedrag is moreel failliet – open brief aan Dr. Godlee 28/8/19
• Trial By Error: oproep tot intrekking van de LP-studie 3/9/19
• Trial By Error: hoofdauteur nieuwe bias-richtlijn Cochrane was coauteur LP-studie 31/8/19
• Trial By Error: meer over Cochranes nieuwe tool i.v.m. risico op bias 4/9/19
• Trial By Error: nog meer experts roepen Godlee op tot intrekking LP-studie 9/9/19
• Trial By Error: Dr. Godlee krijgt weer keiharde brieven van experts 11/9/19
• Trial By Error: nieuwe lading brieven aan Dr. Godlee over BMJ’s flaters i.v.m. LP-studie 16/9/19
• Trial By Error: mijn brief aan professor Chalder over de PRINCE-studie 16/9/19
• Trial By Error: mijn brief aan BMJ Open i.v.m. foute bewering over SOLK 18/9/19
• Trial By Error: hoe zit het met de Cochranereview over bewegingstherapie? 24/9/19
• Trial By Error: waar blijft Bristols rapportage over Professor Crawleys ethische misstappen? 2/10/19
• Trial By Error: meer over de herziene Cochranereview over bewegingstherapie 9/10/19
• Trial By Error: Bristols rapport op komst; slides van mijn lezing in Oxford 21/10/19
• Trial By Error: brief van HRA over doorlichting Bristolstudies 28/10/19
• Trial By Error:“Bristol, hoog tijd om uw klacht tegen Berkeley in te trekken” 29/10/19
• Trial By Error: hoe ontwijk je ethische review? (herneming) 30/10/19
• Trial By Error: Brief van HRA aan Rector van Berkeley 2/11/19
• Trial By Error: opvolgingsbrief aan Bristol 15/11/19
• Trial By Error: BMJ’s gedrag is moreel failliet – tweede open brief aan Dr. Godlee 22/11/19
• Trial By Error: nog meer experts roepen Godlee op tot intrekking LP-studie 2/12/19
• Trial By Error: Fiona Godlee blijft studie Lightning Process steunen 6/12/19
• Trial By Error: Mayo’s flutwebsite 10/12/19
• Trial By Error: PEM is vreselijk en Fukuda is dat ook, zegt nieuwe studie 24/12/19
• Trial By Error: wankel bewijs voor tekenen van Functionele Neurologische Stoornissen 30/12/19
• Trial By Error: nog wat bedenkingen over Functionele Neurologische Stoornis 7/1/20
• Trial by Error: de open brief van de Deense ME-Vereniging 8/1/20