Home » Nieuwsartikels » David Tuller » Trial By Error: wankel bewijs voor tekenen van Functionele Neurologische Stoornissen

Trial By Error: wankel bewijs voor tekenen van Functionele Neurologische Stoornissen

Geplaatst door ME-Gids
op 07/03/2020

Laatste bijwerking op 07/03/2020

Bron:

David Tuller, Virology Blog

| 8860 x gelezen

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 30 december 2019

Eén van mijn doelstellingen voor 2020 is om meer te schrijven over zogenaamde “somatisch onverklaarde lichamelijke klachten”, ook bekend onder de naam SOLK. De term SOLK kan misschien nut hebben als omschrijvende naam voor de ruime categorie aan fenomenen waarvoor geen bewezen pathofysiologische mechanismes bekend zijn. Maar in de medische literatuur, en in de hoofden van diegenen die zichzelf etaleren als experts in het veld, wordt er gedaan alsof dit een echte diagnose is die in volle vertrouwen gegeven kan worden, in plaats van een voorlopige constructie die gebaseerd is op de huidige stand van zaken van de medische kennis.

Verschillende vakgebieden hebben hun eigen subcategorieën van SOLK. In de neurologie worden ze “functionele neurologische stoornissen” genoemd, of FNS. Deze term is over het algemeen in de plaats gekomen voor oudere termen voor dit concept, waaronder “conversiestoornis” en “psychogene stoornissen”. Net als bij SOLK in het algemeen, steunt het bewijs voor deze aandoeningen voornamelijk op de afwezigheid van standaardtekenen van lichamelijke disfunctie. De begrippen “conversiestoornis” en “psychogene stoornis” betekenen precies wat ze zeggen: het idee erachter is, dat een ongeuit psychologisch probleem getransformeerd wordt tot fysieke symptomen, hoewel het niet echt duidelijk is hoe deze “conversie” dan precies tot stand komt.

Daartegenover wordt FNS beschouwd als een aangenamere, zachtaardigere term. Hij klinkt niet meteen als een psychiatrische stoornis, dus men veronderstelt dat deze diagnose sneller aanvaard zal worden door patiënten die misschien niet willen horen dat ze geen lichamelijke ziekte hebben. Het veld van de neurologie gebruikt ook graag de analogie van FNS als een probleem met je “software” en niet met je “hardware” – die laatste term verwijst dan naar gekende neurologische stoornissen met erkende mechanismen. Maar net als bij SOLK, lijkt FNS ingezet te worden als een definitieve diagnose, in plaats van als een voorzichtige toegeving van het feit dat dokters op dit moment simpelweg niet in staat zijn om te zeggen wat er in godsnaam aan de hand is en wat de oorzaak is van de verontrustende symptomen.

Een paper uit 2018 “You’ve made the diagnosis of functional neurological disorder: now what?” [Je hebt de diagnose functionele neurologische stoornis gesteld – wat nu?] veroorzaakte nogal wat discussie op het forum Science for ME. De auteurs waren verbonden aan de departementen neurologie en/of psychiatrie aan Harvard Medical School en Brown University, en de paper verscheen in Practical Neurology, een BMJ-vakblad. De paper stelde geen vragen bij de epistemologische basis van de FNS-categorie, maar gaf aan artsen advies over “hoe ze de diagnose aanvaardbaarder kunnen maken en kunnen omgaan met twijfels van de patiënt”. Met andere woorden: patiënten hebben blijkbaar de neiging om diagnoses te verwerpen die ervan uitgaan dat hun symptomen geen lichamelijke verklaring hebben.

De paper bevatte een uitspraak die mijn aandacht trok; specifiek ging het om een opmerking van de auteurs, waarin ze zeiden dat “er belangrijke stappen voorwaarts zijn gezet in de diagnostische benadering van FNS, met de nadruk op een diagnose van “insluiting” op basis van een neurologisch onderzoek en semiotische kenmerken.” Hm. Welk bewijs hebben we op dit moment om een diagnose van “insluiting” voor FNS toe te laten, in plaats van de diagnose enkel te stellen nadat andere oorzaken zijn uitgesloten?

Eén van de geciteerde referenties was een paper uit 2013 met als titel “The value of ‘positive’ clinical signs for weakness, sensory and gait disorders in conversion disorder: a systematic and narrative review.” [ De waarde van “positieve” klinische tekenen voor verzwakking en stoornissen van de zintuigen en de tred bij conversiestoornis: een systematisch en narratieve review.”] Deze review, van Zwitserse onderzoekers, werd gepubliceerd door het Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, ook weer een BMJ-blad. De bevindingen tonen aan hoe weinig bewijs er is voor de gedecideerde uitspraken over fysieke symptomen waar niks anders achter kan zitten dan een niet-lichamelijke of psychogene oorzaak.

Dit is een stuk uit het abstract van de review:

“Experts in het veld van conversiestoornis hebben voor de komende DSM-V* gesuggereerd om minder gewicht te geven aan de psychologische factoren en om de rol van klinische bevindingen te benadrukken. *[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( Diagnostisch en Statistisch Handboek van Psychische Stoornissen), waarvan de vijfde editie werd gepubliceerd kort na deze review.] Een cruciale stap in het diagnostisch proces van conversiestoornis is een nauwkeurig neurologisch onderzoek van de patiënt, met als doel het uitsluiten van lichamelijke tekenen en het vaststellen van “positieve” tekenen die een functionele stoornis doen vermoeden. Deze positieve tekenen zijn goed bekend bij alle opgeleide neurologen, maar het is nog steeds niet duidelijk hoe waardevol deze zijn.”

De laatste zin is veelzeggend. Ik zou hem zo herformuleren: “Alle neurologen zijn opgeleid tot het herkennen van deze “positieve” tekenen die mensen met conversiestoornis kunnen identificeren, en we zijn er zeker van dat deze tekenen mensen kunnen identificeren met conversiestoornis. Spijtig genoeg hebben we geen echt bewijs dat deze tekenen mensen met conversiestoornis kunnen identificeren.”

De review zegt dat er steeds meer vraag is naar bewijs voor beweringen over de niet-lichamelijke aard van symptomen dat verder gaat dan het feit dat de arts niet in staat is om een pathofysiologische oorzaak te identificeren. Men verwacht intussen dat diagnoses in dit vakgebied niet enkel gebaseerd worden op een gebrek aan bewijs voor gekende ziektes, maar ook op de aanwezigheid van klinische bevindingen die zogenaamd kenmerkend zijn voor FNS. Zoals de auteurs schrijven, “is dit onderscheid [tussen lichamelijke en functionele stoornissen] gebaseerd op het uitsluiten van neurologische tekenen die wijzen op een laesie in het centrale of perifere zenuwstelsel, samen met het vaststellen van ‘positieve tekenen’ waarvan men weet dat ze specifiek zijn voor functionele symptomen.”

Volgens de review stelt deze groeiende vraag naar bewijs neurologen en andere artsen voor een soort van dilemma. Zoals de auteurs opmerken, “worden artsen, in het tijdperk van op wetenschappelijk bewijs gebaseerde geneeskunde, geconfronteerd met een gebrek aan bewijs omtrent de waarde van die klinische ‘positieve tekenen’.”

Oeps!

Ten eerste moeten we opmerken dat artsen al geconfronteerd waren met dit “gebrek aan bewijs” lang vóór “het tijdperk van op wetenschappelijk bewijs gebaseerde geneeskunde”. Het verschil is, dat ze vroeger wellicht niet geconfronteerd werden met dezelfde vraag tot onderbouwing van deze ongefundeerde beweringen. In de huidige omstandigheden is het moeilijk te begrijpen waarom neurologen en psychiaters met zo veel overtuiging uitspraken blijven doen over fysieke symptomen met een niet-lichamelijke oorzaak. Deze benadering van de geneeskunde, die het moet hebben van dogmatische uitspraken en diagnoses met weinig of geen geldig bewijs, doet denken aan de mentaliteit die men ook wel “de-keizer-heeft-geen-kleren-aan-isme” noemt.

De review besluit dat elf studies “enige graad van validering” hebben geleverd voor 14 “positieve” tekenen van FNS, zoals onvrijwillige reflexen, in de categorieën “verzwakking en stoornissen van zintuigen en tred”. Tien van deze elf studies omvatten 23 of minder testpersonen waarbij FNS werd vastgesteld. Eén studie omvatte 107 patiënten bij wie FNS werd vastgesteld. Volgens het classificatiesysteem van studiekwaliteit van de American Academy of Neurology werden negen ervan aangeduid als Klasse III, de derde van vier kwaliteitsgraden. Slechts twee maakten gebruik van blindering. Geen enkele studie bevatte informatie over de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze “positieve” tekenen, wat de kans vergroot op inconsistenties in de manier waarop de data werden geïnterpreteerd.

Volgens de auteurs hebben deze “positieve” tekenen over het algemeen een lage sensitiviteit, wat betekent dat er veel mensen over het hoofd worden gezien die zogezegd zouden lijden aan FNS. De review rapporteert echter dat deze tekenen over het algemeen een hoge specificiteit hebben, wat betekent dat diegenen die geïdentificeerd worden, de stoornis in kwestie waarschijnlijk hebben. Maar het feit dat de review de eigen beperkingen duidelijk maakt dat, wil zeggen dat zelfs deze bevindingen niet zomaar voor waar kunnen worden aangenomen.

De auteurs schrijven namelijk: “Aangezien er geen gouden standaard bestaat voor functionele verzwakking en verstoorde zintuigen en tred, wordt [in de gereviewde studies] niet altijd vermeld welke diagnostische criteria men precies gebruikte om de diagnose van functionele stoornis te stellen, en het zou kunnen dat personen fout werden toegeschreven. Vooral belangrijk en nogal waarschijnlijk is, dat dit mogelijk gezorgd heeft voor een circulaire redeneringsbias (een zichzelf waarmakende voorspelling): als het bestudeerde teken ook gebruikt wordt in het diagnostische proces, dan wordt de gerapporteerde specificiteit overschat.”

Die passage wijst op een kritiek punt. In studies die werden meegenomen in de review is het mogelijk of zelfs waarschijnlijk dat sommige of vele van de deelnemers ten minste deels gediagnosticeerd werden op basis van “positieve” tekenen die alle opgeleide neurologen blijkbaar interpreteren als vermoedelijke FNS. Als dat het geval is, dan zou het niet verbazend zijn dat het evalueren van de aanwezigheid van diezelfde tekenen bij deze patiënten zou leiden tot een hoge prevalentiegraad en hoge specificiteit. Zoals de auteurs zelf suggereren, zou dit betekenen dat de beweringen over het diagnostische nut van deze tekenen het resultaat zijn van een zichzelf waarmakende voorspelling.

En toch, ondanks enorm voorbehoud, prijst de studie deze tekenen vol overtuiging aan als nuttige instrumenten voor het diagnosticeren van FNS. (De studie haalt natuurlijk ook andere punten aan, o.a. over de nood aan studies van betere kwaliteit om deze en andere tekenen van FNS verder te valideren.)

Uit deze en gerelateerde studies blijkt dat sommige neurologen en psychiaters geestdriftig op zoek zijn naar robuuste data die hun beweringen over FNS staven, ook al stellen ze deze beweringen nu al voor als ontegensprekelijk, en niet als de hypotheses en speculaties die ze in feite zijn. Op zoek gaan naar bewijs voor iets wat je al als waarheid hebt verkondigd, dat is de wetenschap op zijn kop. Het doet heel Trumpachtig aan.

Trial By Error: nog wat bedenkingen over Functionele Neurologische Stoornis

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 7 januari 2020

Vorige week schreef ik een post [cf. supra] over enkele van de tekenen die gebruikt worden om mensen te diagnosticeren met “functionele neurologische stoornis” (FNS), de benaming die grotendeels in de plaats kwam van “conversiestoornis”, ter beschrijving van neurologische symptomen zonder geïdentificeerde lichamelijke oorzaak. In die post had ik duidelijker moeten maken dat ik niet in vraag stel of mensen deze symptomen echt hebben. Er is duidelijk een grote groep patiënten met extreem invaliderende aandoeningen die zonder diagnose blijven en in vele gevallen niet gediagnosticeerd kunnen worden via de huidige medische technieken.

Wat ik zorgwekkend vind, is dat psychiaters en neurologen al jaar en dag beweren dat deze patiënten geen fysiologische disfuncties kunnen hebben die ten grondslag liggen aan deze symptomen, en dat de symptomen dus psychologisch opgewekt worden – wat dat dan ook moge betekenen. De relatief recente invoering van de neutraler klinkende term FNS wist deze geschiedenis niet uit. Net als bij conversiestoornis is de nieuwere term een vaag en rekbaar begrip, wat het artsen mogelijk maakt om zowat alles wat ze moeilijk te diagnosticeren vinden, te categoriseren als FNS.

De term “somatisch onverklaarde lichamelijke klachten” (SOLK) leidt tot gelijkaardige problemen. Vele mensen hebben symptomen die onverklaard blijven. Dát als feitelijk bewijs nemen dat ze onverklaarbaar en per definitie psychogeen zijn, is een redeneringssprong die totaal geen rekening houdt met mogelijke wetenschappelijke en geneeskundige vooruitgang in de toekomst. Net als FNS zou SOLK een nuttige beschrijvende term kunnen zijn van bepaalde fenomenen in een bepaalde context. Maar het wordt een probleem als SOLK wordt ingezet als diagnose om mensen meteen door te schuiven naar de psychotherapie na een eerste bezoek aan de huisarts, zoals in het VK gebeurt via het steeds groter wordende programma dat bekend staat onder de naam Toegang tot Psychologische Therapieën Verbeteren.

Naast het feit dat ze conversiestoornis in een nieuw FNS-kleedje steken, vergelijken steeds meer psychiaters en neurologen deze klachten ook als problemen met “software” versus “hardware”. Daarmee bedoelen ze dat grote hersenstructuren bekeken worden als “hardware” en de communicatie en andere functies die de hersengebieden met mekaar verbinden als “software”. En als het probleem ligt bij de software, dan kan men dit best oplossen door de software te vervangen of te herprogrammeren. In deze analogie veronderstel ik dat emoties en cognitie en overtuigingen beschouwd worden als onderdeel van de slecht werkende “software”.

Hoewel deze hardware/software-hype populair is onder FNS-experts, blijkt er wetenschappelijk niet veel te kloppen van deze tweeledige voorstelling. Volgens een review van relevant onderzoek dat in maart jl. werd gepubliceerd in het vakblad NeuroImage: Clinical, zijn neurologische klachten wél geassocieerd met meetbare afwijkingen in de “hardware” van een aantal hersengebieden. Het ziet ernaar uit dat deze bevindingen vele van de vroegere beweringen tegenspreken.

De paper heet “Structurele alteraties in functionele neurologische stoornis en aanverwante aandoeningen: een probleem van software en hardware?” De auteurs concluderen dat het antwoord op deze vraag “ja” is. Ze schrijven: “Hoewel de omschrijving van FNS als een probleem van de “software” goed ontvangen wordt, is het wellicht nodig om deze conceptualisering meer te nuanceren… Steeds meer structurele neurobeeldvormingsbevindingen wijzen in de richting van een parallelle neurobiologische “hardware” bij sommige FNS-populaties.”

De auteurs merken ook op dat “het onduidelijk blijft of structurele afwijkingen verwant zijn aan vatbaar makende kwetsbaarheden of gevolgen zijn van de stoornis.” Met andere woorden: ze hebben geen idee van wat oorzaak en gevolg is en hoe ze de bevindingen het best interpreteren.

Voor een vakgebied dat al minstens een eeuw ten stelligste ontkent dat er eender welke lichamelijke oorzaak bestaat voor klachten zonder gekende lichamelijke verklaring, is het nogal opmerkelijk dat ze erkennen dat er problemen zijn in de “hardware”. Belangrijke figuren uit het FNS-vakgebied zouden alles op alles moeten zetten om dit nieuws tot bij patiënten te krijgen, omdat het zo belangrijk is. En toch blijft de bekende en veel gelezen website *neurosymptoms.org* – gecreëerd door een coauteur van de “hardware”-review – FNS op strikt binaire manier beschrijven, terwijl dit blijkbaar niet meer overeenkomt met de nieuwste wetenschap.

*[In deze zin en een andere vermelding van deze website hieronder, had ik eerst “neurosymptoms.com” geschreven, in plaats van “neurosymptoms.org.” Mijn excuses voor deze fout.]

Op een pagina over “oorzaken” staat er op de site volgende verklaring te lezen: “Als je een computer was, dan zou je een probleem hebben met je software en niet met je hardware. Als je een bug hebt in de software van je computer, dan zal hij steeds weer crashen of heel traag werken. Je zou dat probleem niet oplossen door de computer uit elkaar te halen en te kijken naar de onderdelen. Je zou niks zien als je een röntgenfoto zou maken van die computer… Je zou het moeten oplossen door de computer opnieuw te programmeren, uit te vissen welke programma’s het probleem veroorzaakten.” Het zinsdeel “dan zou je een probleem hebben met je software en niet met je hardware” staat op de pagina groter uitgelicht als blikvangercitaat.

Maar volgens de recente review over “hardware” hebben onderzoekers tot hiertoe heel wat gevonden op de metaforische röntgenfoto van de computer. Dus misschien is het tóch wel nuttig om te kijken naar de “onderdelen” en niet alleen naar de “bugs” in de “software” – in tegenstelling tot de standaard uitspraken van psychiaters en neurologen, en ook de uitspraken die nog steeds te lezen staan op neurosymptoms.org.

Vorige maand werden gelijkaardige vraagtekens geplaatst in een commentaar in JAMA Neurology . In het essay meldde neuroloog Matthew Burke van Harvard dat er een “stille epidemie” is van mensen met FNS – en hij verwijst naar de (intussen mogelijk onbruikbare) hardware/software-analogie. Hij citeert een reeks neurobeeldvormingsstudies die “fysiologische verklaringen verschaffen voor de ooit mysterieuze link tussen gebieden die te maken hebben met verwerking van emoties en het genereren van “fysieke” symptomen (bv. pijn, vermoeidheid, verzwakking)”, maar hij vermeldt niet specifiek de gerapporteerde bevindingen van structurele onregelmatigheden.

Dan schrijft hij het volgende:

“Ondanks de groeiende wetenschappelijke literatuur, is de attitude van artsen tegenover deze patiënten nauwelijks veranderd. Artsen voelen zich blijkbaar op hun gemak bij het idee van structurele hersenlaesies als oorzaak van psychologische symptomen, zoals een beroerte in de frontale kwab die leidt tot depressie of een tumor in de temporale kwab die leidt tot wanen. De omgekeerde causaliteit van psychologische factoren (die voortkomen uit dezelfde onderliggende factoren, nl. neurotransmitters, neuronen en synaptische verbindingen), die leiden tot neurologische of systemische symptomen, wordt echter vaak snel van de hand gewezen en er rust nog steeds een groot stigma op. Dus vele artsen negeren dit soort symptomen simpelweg of veronderstellen verkeerdelijk dat de patiënten doen alsof.”

Burke komt over als een medelevende arts die begaan is met het welbevinden van de patiënt, en hij maakt een duidelijk punt over de onaanvaardbare of bedenkelijke houding van artsen. Maar misschien hoeft het ons niet te verbazen dat vele artsen “dit soort symptomen” negeren of fout interpreteren. Psychiaters en neurologen promoten al meer dan een eeuw lang het dogma dat onverklaarde neurologische klachten voortkomen uit het onbewust converteren van angsten en psychologische nood in somatische manifestaties, en dat ze niet voortkomen uit pathofysiologische processen.

En Burke zelf blijft de nadruk leggen op het belang van “psychologische factoren” in FNS. Maar de neurobeeldvormingsstudies die hij citeert, tonen blijkbaar wél een verwantschap aan. Ze staven zijn theorie van “omgekeerde causaliteit van psychologische factoren” niet en zullen dat ook nooit doen. (Hij erkent dat deze “psychologische factoren” “voortkomen uit” een biochemische grondslag, maar daar laat hij het bij; hij had dat punt wel wat dieper mogen analyseren.)

Gezien de lange lijst van intussen erkende ziektes die vroeger toegeschreven werden aan “psychologische factoren”, is het vreemd dat Burke zo veel vertrouwen heeft in het idee dat dat soort factoren “leidt tot” neurologische symptomen. Misschien heeft hij gelijk en is er echt een stille epidemie van mensen met slecht begrepen neurologische stoornissen. Maar zijn analyse lijkt blind te zijn voor de historische rol die de psychiatrie en de neurologie hebben gespeeld in het creëren van misverstanden, door hun diepgewortelde gewoonte om patiënten waar ze geen weg mee kunnen, automatisch een psychiatrisch etiket op te plakken.

(Als deze twee disciplines écht willen aantonen dat ze zich niet meer laten leiden door hun vooringenomenheid, dan zouden ze misschien eens moeten stoppen met het gebruik van de term “psychogene niet-epileptische aanvallen”. De “hardware”-review rapporteert nl. bij deze patiënten “verminderde lagere frontale gyrus” en “gewijzigde orbitofrontale CTH [corticale dikte]”. Om meerdere redenen valt het gebruik van het woord “psychogeen” in deze context niet meer goed te praten.)