Trial By Error: CGT en prikkelbaredarmsyndroom

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 24 januari 2020

Was alles naar plan gegaan, dan had de PACE-studie gediend als bewijs dat zogenaamde somatisch onverklaarde lichamelijke klachten (SOLK) – de onderzoekers noemden het toen chronisch vermoeidheidssyndroom – met succes behandeld kan worden met psychologische en gedragsgerichte therapieën. The Lancet publiceerde in het voorjaar van 2011 de eerste PACE-resultaten, die voordelen rapporteerden van cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie. Qua timing sloot het perfect aan op de uitbreiding van een programma van de National Health Service dat bekend staat als Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) [Toegang tot Psychologische Therapieën Verbeteren, n.v.d.r.].

IAPT werd in 2008 in Engeland gelanceerd met het oog op een vlottere doorstroom tussen medische zorgdiensten en geestelijke gezondheidsdiensten voor mensen bij wie depressie en angststoornissen werden vastgesteld. Vervolgens werd IAPT opengetrokken naar andere patiëntgroepen, vooral naar diegenen die lijden aan aandoeningen die lang duren, zoals kanker, of aandoeningen die men onder de SOLK-categorie rekent. Vele academici die IAPT promoten, zijn collega’s van de belangrijkste PACE-onderzoekers. Ze zijn evenzeer voorstander van het CGT/GET-paradigma voor de ziekte, of de cluster aan ziektes, die we kennen onder de verschillende namen CVS, myalgische encefalomyelitis, ME/cvs en CVS/ME.

Spijtig genoeg voor deze mensen hebben vele spelers op het internationale wetenschappelijke veld de PACE-bevindingen verworpen, na een publiek debat over de vele gedocumenteerde misstappen in de studie. In 2017 lieten de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention hun advies over CGT en GET vallen, nadat ze de referenties naar PACE al van hun website hadden verwijderd. Twee jaar geleden publiceerde BMC Psychology een veelgelezen paper die de belangrijkste beweringen van PACE weerlegde, op basis van de ruwe studiedata die pas werden vrijgegeven na een lange strijd van een patiënt op basis van de wet op vrijheid van informatie. (Ik was coauteur van die paper.) Dat soort ontwikkelingen hebben het moeilijker gemaakt om PACE te citeren als betrouwbare onderbouwing voor de uitbreiding van IAPT.

Maar geen nood! De fans van de IAPT-uitbreiding zijn druk bezig met aantonen dat hun geliefkoosde behandeling alle soorten SOLK aankan. Vorige herfst publiceerde Lancet Gasteroenterology and Hepatology een opvolgingsstudie na 24 maanden van een klinische studie over CGT voor prikkelbaredarmsyndroom (PDS), nog een aandoening die volgens IAPT in de SOLK-categorie thuishoort. De resultaten van de stud ie op 12 maanden, met als titel Assessing Cognitive Behavioural Therapy for IBS [Evaluatie van CGT voor PDS], of ACTIB, werden begin vorig jaar gepubliceerd in Gut, een BMJ-vakblad. Hoewel de onderzoekers zich niet schuldig maakten aan sommige van de vreemdsoortige methodologische en ethische misstappen die zijn aangetoond in PACE, waren ze toch niet in staat om sterke argumenten boven te halen voor deze CGT-interventies.

De studie omvatte 558 deelnemers met “refractaire” PDS-symptomen, gedefinieerd als “symptomen die langer dan 12 maanden aanhouden ondanks het feit dat [de patiënt] gepaste medicatie en levensstijladvies aangeboden kreeg”. De onderzoekers randomiseerden hen in drie groepen, waarbij iedereen “de gewoonlijke zorg” (“treatment-as-usual” of TAU) kreeg, waarmee ze bedoelden: de standaardzorg die hun klachten niet had kunnen verlichten. Deelnemers in twee van de groepen kregen daar bovenop CGT – in één groep via telefonische sessies met een therapeut, en in de andere via een minder intensief online programma met een lager aantal contacturen met de therapeut.

In antwoorden op subjectieve vragenlijsten vertoonden beide CGT-groepen meer verbetering dan de groep die enkel TAU kreeg. Ondanks een lichte daling bleef die trend behouden in de opvolging op 24 maanden. De onderzoekers concludeerden dat “meer toegang tot CGT voor PDS zou kunnen leiden tot langdurig voordeel voor de patiënt”.

Laat ons even stipuleren dat stressreductie, hoe je die ook bereikt, over het algemeen een positieve doelstelling is en goed is voor de gezondheid. Als de biochemische grondslag van stress mensen op langere termijn zieker maakt, wat hun gezondheids- of ziektetoestand ook is, dan zou het goed kunnen dat strategieën die tot stressvermindering leiden, waaronder mogelijk CGT en andere vormen van psychotherapie, ook leiden tot daadwerkelijke rapportering over verbetering.

De PDS-studie was, net als PACE en aanverwante studies, ongeblindeerd en ging voort op zelfgerapporteerde uitkomsten. Het argument dat steeds opnieuw moet worden herhaald in het PACE-debat, is dat dit studieontwerp het heel waarschijnlijk maakt dat de resultaten vertekend zijn door bias, en zeker als er een therapeutische band is tussen arts en patiënt. Aangezien het moeilijk of zelfs onmogelijk is om de reikwijdte van zo’n bias nauwkeurig te meten in eender welke studie met deze kenmerken, moeten bevindingen met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Onderzoekers in het PDS-veld worden natuurlijk geconfronteerd met een gebrek aan betrouwbare biomarkers. Maar objectieve indicatoren, zoals minder naar de dokter gaan of minder ziekteverzuim, bevestigd via officiële documenten, kunnen helpen bewijzen dat zelfgerapporteerde veranderingen in symptomen echt zijn en niet voortvloeien uit bias.

Het is vooral belangrijk om deze factor in het achterhoofd te houden wanneer de gerapporteerde voordelen relatief klein zijn, zoals bij deze studie. Eén van de twee primaire uitkomsten was bijvoorbeeld de PDS-Schaal Symptoomernst*, een 500-puntenschaal gebaseerd op antwoorden van patiënten op vijf vragen over de intensiteit en de frequentie van hun symptomen – buikpijn, opgeblazen gevoel, enz. Scores van minder dan 75 staan voor normale darmfunctie, en cijfers die hoger liggen, staan in stijgende lijn voor milde, matige en ernstige symptomen. Een verandering van 50 punten of meer op de schaal wordt beschouwd als klinisch significant. *[In deze paragraaf had ik de schaal per ongeluk “Ernstige Schaal van Ernst” genoemd, in plaats van “Schaal Symptoomernst”.]

Van de 70% van de deelnemers die data verschaften op 12 maanden en de 58% die dit deden op 24 maanden, hadden meer personen in de CGT-armen dan in de TAU-armen scoreverminderingen van ten minste 50 punten. Maar hun ervaring vertelt ons niets over het uiteindelijke resultaat van de significante minderheid die geen uitkomstdata verschaften. Misschien waren de deelnemers die heel deze onderneming zagen als tijdverlies of erger, minder geneigd om opvolgingsdata te verschaffen, zowel op 12 maanden als op 24 maanden.

Via een analyse volgens “behandelingsintentie”, die het probleem van ontbrekende data moet oplossen, vergelijken de onderzoekers de gemiddelde resultaten van de schaal over symptoomernst in de drie armen. Op 12 maanden lag de gemiddelde score lager voor beide CGT-interventies dan voor TAU – 61.6 punten lager voor telefonische CGT en 35.2 punten voor online CGT. Het eerste cijfer ligt iets hoger dan de drempel van 50 punten die beschouwd wordt als een klinisch significante verandering, de tweede zit daar iets onder. Op 24 maanden lagen de scores in de twee groepen respectievelijk 40.5 en 12.9 lager dan de TAU-score – in beide gevallen minder dan 50 punten. (De bevinding op 24 maanden voor online CGT was zelfs niet meer statistisch significant.) Met andere woorden: zowel op 12 maanden als op 24 maanden waren de gerapporteerde voordelen van CGT t.o.v. TAU op deze schaal in het beste geval middelmatig te noemen.

Deze gerapporteerde verbeteringen liggen eigenlijk niet hoger dan wat te verwachten valt van de mogelijke bias die in dit soort studieontwerp vervat zit. Als sommige studiedeelnemers weten dat ze iets extra’s krijgen en andere studiedeelnemers weten dat ze niks extra’s krijgen, en beide groepen weten dat dat extraatje iets is wat hun gezondheid zou moeten verbeteren, dan hoeft het niemand te verbazen dat diegenen die iets extra’s hebben gekregen, achteraf meer geneigd zullen zijn om een verbeterde gezondheid te melden dan diegenen die niks extra’s kregen.

Maar misschien is eender welk extraatje wel genoeg, zeker als er contact met een therapeut en/of een online afspraak en bezigheid aan te pas komen. Wat als deelnemers een interventie zouden krijgen waarbij films van Harry Potter worden gestreamd en zwerkbalstrategieën worden besproken met een therapeut die aan de telefoon afwisselend de stem van Hermelien en die van Hagrid nadoet? Zou dat even goed werken als CGT, vooral in vergelijking met mensen die helemaal niks krijgen? Dat weten we gewoonweg niet.

In dit geval stelden de onderzoekers geen controlegroep op waarin een ervaring werd gesimuleerd die qua intensiteit of frequentie leek op de CGT-interventies. Hoe vreselijk PACE ook was, het had tenminste een arm met adaptieve pacingtherapie die parallel liep met de CGT/GET-armen, niet op vlak van inhoud, maar wel op vlak van eventueel contact en interactie met een therapeut. De PDS-studie bevatte geen vergelijkbare controlegroep – enkel de groep met gewone zorg, die sowieso al niet doeltreffend was gebleken. Deze deelnemers kregen na de eerste 12 maanden ook toegang tot het online programma, maar dan zonder klinische ondersteuning. Deze arm werd dus in wezen gerandomiseerd tot “wachtlijstcontrole”, wat wel vaker voorkomt in psychologische studies.

Zoals vaak gebeurt in CGT-studies, werd de interventie aangepast aan de omstandigheden, waardoor het moeilijker werd om vast te stellen welk aspect al dan niet effectief was. In dit geval omvatte de CGT adviezen omtrent “het ontwikkelen van een evenwichtig en gezond voedingspatroon”, zoals te lezen staat in de paper in Gut. Bij een ziekte zoals PDS is het denkbaar dat langdurige begeleiding omtrent voeding en dieet op zich al kan leiden tot verbeterde vertering en symptoomverlichting, maar de studie had geen vergelijkingsarm die enkel en alleen focuste op dat soort interventie. Misschien had de gerapporteerde verbetering, als die écht was, meer te maken met adviezen rond “een gezond voedingspatroon”, dan met andere elementen van de CGT.

Bij hun voorstelling van de bevindingen merkte het artikel in Gut op dat “psychologische therapieën en in het bijzonder face-to-face cognitieve gedragstherapie (CGT) symptoomscores kan verlagen en levenskwaliteit kan verbeteren door zich te richten op contraproductieve gedachten en het leren omgaan met de aandoening.” In de context van dit onderzoek kan “symptoomscores verlagen” wel ongeveer kloppen, want symptoomscores verlagen in een studie die onderhevig is aan bias staat niet noodzakelijk gelijk aan feitelijke symptoomvermindering. Een Cochranereview over psychologische therapieën voor PDS, één van de geciteerde referenties bij de uitspraak over symptoomvermindering en verbeterde levenskwaliteit door psychologische therapieën, stelde alvast in vraag of de gerapporteerde voordelen betekenisvol waren.

De Cochranereview besloot het volgende: “Het zou kunnen dat psychologische interventies een klein beetje beter zijn dan gewoonlijke zorg of wachtlijstcontrole op het einde van de behandeling, alhoewel de klinische significantie hiervan ter discussie staat. Behalve in één studie tonen deze therapieën zich niet beter dan placebo en de duurzaamheid van het effect ervan is twijfelachtig.”

Net als bij onderzoek naar het CGT/GET-behandelingsparadigma, hebben toonaangevende leden van het Britse academische en medische establishment weer een PDS-studie voortgebracht met data van beperkte waarde, en hebben ze daar ongetwijfeld veel geld aan uitgegeven. Het is geen goed idee om belangrijk volksgezondheidsbeleid te baseren op bevindingen uit studies met open onderzoeksopzet die enkel voortgaan op zelfgerapporteerde uitkomsten, zeker als er een therapeutische relatie bij komt kijken en als er geen geschikte controlegroep is. In dit geval hebben de onderzoekers het volgende aangetoond: in vergelijking met PDS-patiënten niks aanbieden, leidt hen wél iets aanbieden tot een lichte wijziging in hoe ze vragenlijsten beantwoorden. Misschien vertaalt zich dat in werkelijke verbetering, misschien ook niet. Uit de studie kunnen we dat in elk geval niet opmaken.

© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling Abby, redactie Zuiderzon, ME-gids.

http://www.virology.ws/2020/01/27/trial-by-error-a-commercial-deal-for-kings-college-londons-ibs-cbt-digital-program/

Trial By Error: een commerciële deal voor het digitale CGT-programma voor PDS van King’s College London

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 27 januari 2020

Op 10 januari werd via een persbericht volgende informatie vrijgegeven:

Mahana Therapeutics, een digitaal therapiebedrijf dat vernieuwing brengt op vlak van de behandeling van chronische ziektes, kondigde vandaag aan dat het Bedrijf een overeenkomst over licentiëring en samenwerking heeft getekend met King’s College London, een toonaangevende onderzoeksuniversiteit en één van de oudste en meest prestigieuze universiteiten van Engeland. Mahana heeft een exclusieve wereldwijde licentie voor een innovatieve digitale therapeutische aanpak ter behandeling van prikkelbaredarmsyndroom (PDS).

Deze spannende nieuwe stap die Mahana onderneemt om vernieuwing te brengen in de behandeling van chronische ziektes gaat over de PDS-studie waar ik vorige week over schreef. In de studie deden twee versies van CGT het iets beter dan “de gewoonlijke zorg” (treatment-as-usual of TAU) op 12 en in mindere mate op 24 maanden*. [* Ik schreef in deze zin aanvankelijk “weken” in plaats van “maanden”, hoewel de tijdsverwijzingen daarna correct waren. Ik heb dit gecorrigeerd kort nadat ik deze blog had gepost. De effecten nemen wel af, maar zo snel nu ook weer niet!] Eén groep kreeg een reeks telefonische CGT-sessies van een therapeut. De tweede kreeg een online reeks CGT-sessies met als titel “Regul8: Een zelfhulppogramma voor PDS”, aangevuld met een minimaal aantal contactmomenten met een therapeut. Nadat de studie beëindigd was, kregen diegenen in de TAU-arm online toegang tot het Regul8-programma, maar zonder ondersteuning van een therapeut.

Intussen is gebleken dat één van de hoofdonderzoekers van de studie, Professor Rona Ross-Morris van King’s College London, een financiële overeenkomst heeft gesloten met Mahana. Professor Ross-Morris zegt in de laatste nieuwe paper die voortkomt uit de studie het volgende over belangenconflicten: “Sinds de studie werd beëindigd, heeft zij betaling ontvangen voor consultancy aan Mahana Therapeutics en heeft een privébedrijf een licentieovereenkomst ondertekend met King’s College London, om de Regul8-website als product bij de NHS en aan andere internationale spelers aan te bieden.”

Ik heb informatie opgevraagd over licentieovereenkomsten van King’s College London, dus misschien krijg ik binnenkort meer details over deze financiële regelingen.

Belangenconflicten leiden natuurlijk niet automatisch tot diskwalificatie. Maar ze roepen wel terechte vragen op over of persoonlijke aangelegenheden eventueel van invloed kunnen zijn op het oordeel en de handelingen van de onderzoekers, al dan niet bewust. (Ik moet hierbij vermelden dat ik zelf beticht ben geweest van belangenconflicten – vooral door Professor Michael Sharpe, een psychiater van Oxford en een hoofdonderzoeker van PACE – omdat ik financiering heb verzameld voor mijn academische positie aan UC Berkeley via het eigen crowdfundingsplatform van de universiteit. Virology Blog heeft Professor Sharpes beschuldigingen hier en hier besproken.)

Hier is nog een stuk uit het persbericht van Mahana, met een verklaring van Professor Moss-Morris, die hoofd gezondheidspsychologie is aan KCL’s Instituut voor Psychiatrie, Psychologie en Neurowetenschappen:

“Wij zijn al 18 jaar bezig met de ontwikkeling en het klinisch testen van een gepersonaliseerd digitaal CGT-programma voor volwassen PDS-patiënten”, zei Rona Moss Morris. [De naam die op KCL’s website staat, is Moss-Morris, niet Moss Morris.] “Onze multicentrische, gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) van 558 patiënten is wellicht de grootste klinische studie ooit uitgevoerd, die de klinische veiligheid en doeltreffendheid aantoont van een digitaal CGT-product voor PDS.” De studie, waarvan de resultaten in 2019 werden gepubliceerd in een prestigieus medisch vakblad, toonden aan dat online CGT aanzienlijke en langdurige verbetering bracht in de ernst van symptomen van PDS, in vergelijking met gewoonlijke zorg (d.w.z. enkel doktersbezoek) en dat het ook leidde tot vermindering in angsten en depressie bij patiënten gedurende periodes van drie, zes en twaalf maanden.”

“Het digitale tijdperk biedt ons nieuwe manieren om patiënten te bereiken en om hen toegang te geven tot psychologische therapieën die hen op een eenvoudigere manier kunnen helpen om symptomen onder controle te houden. Wij zijn erg blij met dit partnerschap met Mahana Therapeutics. Mahana wil, net als wij, patiënten in het VK en het buitenland klinische en kosteneffectieve behandeling te verschaffen voor gastro-intestinale ziektes en ze zijn een fantastische partner om mee samen te werken”, zei Professor Moss-Morris.” [Dit keer schreven ze het juist.]

Ten eerste is het nogal overdreven dat ze verklaren dat de resultaten van het online programma “aanzienlijke” verbetering in symptomen aantoonden, zoals wordt gezegd in het persbericht van Mahana. De verbetering kan in feite best omschreven worden als middelmatig, als je er de PDS-Schaal voor Symptoomernst op naslaat – het is de enige uitkomst in de studie die rechtstreeks met de ziekte te maken heeft. Bijkomende instrumenten die andere zaken meten, waaronder angsten/depressie, werden niet specifiek opgesteld om PDS te evalueren. Het is mogelijk dat CGT kan leiden tot gerapporteerde verbetering in die andere domeinen, wat de onderliggende medische klacht ook is.

Per persoon is een vermindering in score van ten minste 50 punten op de PDS-schaal vereist om als klinisch significant beschouwd te worden. In de online arm van de studie lag de score op de schaal op 12 maanden slechts 35.2 punten lager dan de gemiddelde score voor TAU-deelnemers – met andere woorden: heel wat minder dan 50 punten. Op 24 maanden scoorden diegenen in deze arm 12.9 punten lager dan diegenen in de TAU-arm – en die bevinding was niet eens statistisch significant. Dit zijn de resultaten die Mahana aanprijst als niet enkel “aanzienlijk” maar ook “langdurig”.

Het CGT-programma via de telefoon, waar een handboek bij kwam met activiteiten om thuis te doen en een gelijkaardige inhoud had als het online programma, gaf ietwat betere resultaten. Maar aangezien Mahana een licentie nam op de “innovatieve digitale therapie” en niet op de telefonische CGT-dienst, zijn het de resultaten van diegenen in de online arm die relevant zijn bij het evalueren van de deal.

Toen ik vorige week kritiek gaf op de studie, merkte ik een aantal redenen op om voorzichtig te zijn over de relatief kleine gerapporteerde voordelen van CGT. Eén van mijn bedenkingen was, dat de studie niet geblindeerd was en enkel en alleen voortbouwde op subjectieve uitkomsten – een combinatie van kenmerken die de kans op bias heel groot maakt. Hoewel een nieuwe studie in The BMJ de vraag stelt of blindering echt zo cruciaal is als men al lange tijd denkt, is het vanzelfsprekend dat – hoe een studie ook is ontworpen – verantwoordelijke onderzoekers zouden moeten proberen om de kans op bias die hun resultaten zou kunnen beïnvloeden, zo klein mogelijk te maken.

Dus het zou niet verstandig zijn, in een niet-geblindeerde studie met enkel en alleen subjectieve uitkomsten, om deelnemers te vertellen dat van de interventie die onderzocht wordt al bewezen is dat ze werkt voor de aandoening in kwestie. Dat betekent dat als je een studie uitvoert die CGT-interventies test voor PDS, met o.a. een zelfhulpprogramma en/of therapiesessies, je aan de deelnemers best niet vertelt wat er op pagina drie van het studiehandboek staat:

“Er zijn verschillende klinische studies die aantonen dat Cognitieve Gedragstherapie (CGT) mensen met PDS helpt om hun levensstijl en symptomen beter aan te pakken, leidt tot een aanzienlijke vermindering in PDS-symptomen en de invloed vermindert die de symptomen hebben op het leven van de patiënt…

Dit zelfhulpprogramma is gebaseerd op een benadering waarvan bewezen is dat ze werkt, in een kleinere onderzoeksstudie met mensen die pas PDS hebben gekregen… Wij willen nu de interventie testen in een grotere studie met mensen die al langer PDS hebben, met beperkte telefonische ondersteuning van een therapeut.”

Als de inleiding in een handboek voor een interventie dit soort boodschap bevat, dan kan je wel aannemen dat de therapeuten zelf deze beweringen wellicht ook zullen benadrukken tijdens hun gesprekken met de deelnemers. In deze studie werd aan diegenen in de TAU-arm ogenschijnlijk niet verteld dat al bewezen was dat het soort zorg dat zij kregen, de symptomen zou verminderen.

Natuurlijk kan het zijn dat mensen die een interventie krijgen in een klinische trial, misschien hopen op verbetering, onafhankelijk van wat hen wordt verteld, en niemand kan hen ervan weerhouden om op eigen houtje bijkomende informatie op te zoeken. Maar het is ongepast dat een studie zelf de omstandigheden creëert die dat soort verwachtingen kunnen uitlokken, als ze dat net zo goed kunnen voorkomen. Dat de onderzoekers ervoor kiezen om het zogenaamde succes van hun therapeutische aanpak in het patiëntenhandboek in de verf te zetten, voor een studie die ontworpen is om de doeltreffendheid te testen van diezelfde therapeutische aanpak, dat is verbijsterend. Dat er een grote tot zeer grote kans is dat deze uitspraken vooringenomenheid zullen veroorzaken bij de deelnemers die die interventie krijgen, zou eigenlijk voor zich moeten spreken.

Het persbericht vermeldt niet of het online programma zal worden aangeboden zoals het werd getest in deze studie – d.w.z. in combinatie met externe therapeutische ondersteuning. Het is mogelijk, of zelfs waarschijnlijk, dat de gerapporteerde verbetering in symptomen nog kleiner zou zijn voor het online programma alleen, zonder enig contact met een therapeut. Om één of andere reden kozen de onderzoekers ervoor om geen arm toe te voegen die testte hoe het online programma het zou doen op zichzelf – hoewel dat feit niet duidelijk blijkt uit het persbericht.

*[11 februari 2020: In de volgende zin schreef ik oorspronkelijk “verlengde” in plaats van “langdurige”. Mijn excuses voor deze fout.]

Dus laat ons dit even samenvatten: Mahana Therapeutics heeft een licentieovereenkomst gesloten met King’s College London voor een online programma waarvan wordt gezegd dat het leidt tot “aanzienlijke en langdurige”* vermindering in PDS-symptomen. Maar de studie die wordt geciteerd in het persbericht, toont aan dat het gemiddelde verschil, op 12 maanden, tussen de online groep en de groep die gewoonlijke zorg kreeg, kleiner was dan de daling van 50 punten die nodig is voor een klinisch significant verschil per persoon. Na 24 maanden was er voor het online programma geen statistisch significant voordeel op de symptoomschaal.

Misschien bekijkt het bestuur van Mahana dit schamele bewijs vanuit hun eigen vreemdsoortige standpunt en hebben zij toegang tot bijkomende informatie die hen ervan overtuigt dat de gerapporteerde veranderingen in symptomen “aanzienlijk en langdurig” zijn. Hoe de zaken er nu voor staan, lijkt heel deze deal vooral te bestaan uit gebakken lucht. Ik betwijfel ten zeerste dat PDS-patiënten van de National Health Service er veel voordeel uit zullen halen, maar je weet natuurlijk nooit. Het ziet er alvast wél naar uit dat ten minste King’s College London voordeel zal halen uit de overeenkomst.

© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling Abby, redactie Zuiderzon, ME-gids.

http://www.virology.ws/2020/01/27/trial-by-error-my-foi-request-to-kings-college-london-my-letter-to-mahana-therapeutics/

Trial By Error: aanvraag bij King’s College London i.h.k.v. Vrijheid van Informatie; brief aan Mahana Therapeutics

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 27 januari 2020

Gisteren stuurde ik een aanvraag in het kader van vrijheid van informatie naar King’s College London i.v.m. hun licentieovereenkomst met Mahana Therapeutics die onlangs werd aangekondigd. De overeenkomst gaat over een online CGT-programma voor prikkelbaredarmsyndroom, waarover ik al eerder heb geschreven. Vanochtend stuurde ik een bericht naar het e-mailadres voor perscontact dat op Mahana’s website staat.

Ik heb beide berichten hieronder gepost – eerst de aanvraag i.h.k.v. Vrijheid van Informatie, dan de brief aan Mahana.

**********

Geachte Mr./Mevr.,

Ik schrijf u met een verzoek om informatie in het kader van de wet op vrijheid van informatie, omtrent de licentieovereenkomst met Mahana Therapeutics, zoals hier aangekondigd:

https://apnews.com/Newswire/602a5329f3427608ddfc7f740ebb7f26

Gelieve mij volgende zaken te bezorgen:

1. Het bedrag dat Mahana Therapeutics heeft betaald voor de licentie op de interventie en hoe lang die geldig blijft.

2. De som geld die betaald zal worden door Mahana Therapeutics en ontvangen zal worden door de onderzoekers.

3. Hoeveel de National Health Service zal moeten betalen per patiënt die de interventie krijgt.

4. Een kopie van de overeenkomst met de persoonlijke informatie eruit verwijderd.

Ik krijg deze informatie liefst in elektronisch formaat.

Met dank voor uw hulp.

Vriendelijke groet,

David Tuller

David Tuller, DrPH

Senior Fellow in Volksgezondheid en Journalistiek

Center for Global Public Health

School of Public Health

University of California, Berkeley

**********

Geacht Perscontact,

Ik ben journalist en onderzoeker volksgezondheid aan de School of Public Health aan de University of California in Berkeley. Ik neem vaak onderzoek onder de loep uit het vakgebied van ME/cvs en andere complexe chronische ziektes. Veel van mijn werk publiceer ik op Virology Blog, een hoog aangeschreven wetenschapssite die beheerd wordt door Vincent Racaniello, een microbioloog aan Columbia University.

Ik kwam onlangs een persbericht tegen over Regul8, het online CGT-programma voor PDS waarop Mahana een licentie nam bij King’s College London. Ik schreef vorige week ook een post over de bevindingen van de studie, zoals gepubliceerd in twee afzonderlijke papers. Zoals ik uitlegde, waren de gerapporteerde resultaten niet meteen robuust – vooral niet voor diegenen in de groep die het online programma kreeg.

Vandaag schreef ik nog een post over de deal tussen Mahana en KCL.

Zoals ik heb gedocumenteerd, waren de gerapporteerde voordelen op vlak van symptoomernst voor het online programma niet meteen “aanzienlijk”, zoals het persbericht stelde, maar waren ze hoogstens middelmatig. Op 12 maanden lag het gemiddelde voor de online groep op de PDS-Schaal van Symptoomernst 35.2 punten lager dan het gemiddelde voor de groep die gewoonlijke zorg kreeg. Voor die Schaal is een vermindering van minstens 50 punten vereist om klinisch significant te zijn. Op 24 maanden lag het gemiddelde in de online groep slechts 12.9 punten lager dan de groep die gewoonlijke zorg kreeg – en die bevinding was niet statistisch significant.

Interpreteert Mahana deze gerapporteerde resultaten voor symptoomernst echt als “aanzienlijk”? En als “langdurig”, zoals ook werd beweerd in het persbericht?

Bovendien zijn de gepubliceerde resultaten enkel van toepassing als het online programma gebruikt wordt zoals in de studie, d.w.z. met toevoeging van enkele uren telefonische begeleiding en ondersteuning van een therapeut. Voorziet Mahana binnen de licentieovereenkomst dat patiënten die toegang krijgen tot Regul8, ook telefonische begeleiding en ondersteuning zullen krijgen van een therapeut?

Indien niet, kan u dan uitleggen waarom u van mening bent dat de gepubliceerde bevindingen volledig relevant zijn?

Hartelijk dank.

Ik kijk uit naar uw reactie.

Vriendelijke groet,

David

David Tuller, DrPH

Senior Fellow in Volksgezondheid en Journalistiek

Center for Global Public Health

School of Public Health

University of California, Berkeley

© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling Abby, redactie Zuiderzon, ME-gids.

http://www.virology.ws/2020/01/28/trial-by-error-more-on-the-mahana-therapeutics-deal/

Trial By Error: meer over de deal met Mahana Therapeutics

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 28 januari 2020

Zoals ik gisteren schreef, heeft Mahana Therapeutics onlangs een licentieovereenkomst getekend met King’s College London voor een “innovatieve digitale therapie” – een online programma dat een bestaat uit een reeks cognitieve gedragstherapiesessies voor patiënten met prikkelbaredarmsyndroom. Een pagina op de website van Mahana waarop dit online PDS-CGT-programma wordt gepromoot wekt ook weer de indruk dat deze deal vooral bestaat uit gebakken lucht.

Een persconferentie van 10 januari, waarin de deal werd aangekondigd, noemde de veranderingen in symptomen dankzij het online programma “aanzienlijk”, wat al overdreven lijkt. De website van het bedrijf heeft daar blijkbaar nog een schepje bovenop gedaan, door de symptoomverbetering te omschrijven als “drastisch en mogelijk levensveranderend voor de patiënt”. Wauw!

(Merk hierbij op dat Professor Rona Moss-Morris van King’s College London, één van de hoofdonderzoekers van de studie die het online programma testte dat nu gelicentieerd wordt, betalingen heeft ontvangen voor consultancy aan Mahana en dat ze tevens in het bezit is van aandelenopties. Het feit dat zij aandelenopties van Mahana bezit, stond niet vermeld bij de belangenconflicten in de studie over het online programma, terwijl het in een andere studie over mensen met aanhoudende fysieke symptomen wél vermeld stond. De paper over die andere studie was toevallig ook die paper die gecorrigeerd moest worden nadat ik meldde dat er een foute bewering in stond over de geschatte kostprijs van zogenaamde “somatisch onverklaarde lichamelijke klachten” – een bewering die tot stand kwam doordat Professor Moss-Morris en haar coauteurs een foute lezing hadden gedaan van een belangrijke studie in hun vakgebied.)

In de gepubliceerde papers heette het online programma Regul8. Mahana heeft het omgedoopt tot Parallel. (Het zou kunnen dat de academische onderzoekers het materiaal specifiek hadden verdeeld in acht hoofdstukken, zodat de naam Regul8 zou overkomen als een slimme woordspeling. Geen idee wat ze bedoelen met “parallel”.) En dit is wat we te horen krijgen over CGT: “Al jaren wordt CGT met succes gebruikt voor de behandeling van chronische pijn, hartaandoeningen en multiple sclerose.”

Echt? Ik heb nog nooit gehoord van mensen die genezen zijn van MS door CGT – want dat is hoe die zin wellicht geïnterpreteerd zal worden door vele of zelfs door de meeste lezers. Ik veronderstel dat Mahana wilde zeggen dat CGT een nuttige toevoeging is voor het verlichten van bepaalde symptomen van MS en andere klachten. Nu is het wel zo, dat de referentie in de voetnoot voor de bewering over MS niet gaat over behandeling voor MS, maar voor de vermoeidheid die kan samengaan met MS.

Heeft iemand deze website eigenlijk nagekeken of gecontroleerd? Mahana lijkt niet te snappen of te beseffen dat er een verschil is tussen het behandelen van een aandoening zelf en symptoomverlichting, en dat is verontrustend omdat dit bedrijf zich profileert als wetenschappelijke voortrekker.

In de beschrijving van Parallel plaatst Mahana twee duidelijk zichtbare bewijsstukken uit de studie waar ik vorige week over schreef .

• “66% van de patiënten rapporteert een significante en klinisch zinvolle reductie in de ernst van hun PDS”

Deze uitspraak is misleidend. Het is waar dat 66% van diegenen in de online CGT-arm die op 12 maanden reageerden, een reductie hadden van 50 of meer punten in de scores op de PDS-schaal voor Symptoomernst. (Een reductie van vijftig of meer punten wordt beschouwd als klinisch significant.) Maar het is niet waar dat de meeste van deze veranderingen toegeschreven kunnen worden aan het online programma, wat hun uitspraak wel lijkt te suggereren.) Mahana vermeldt niet dat 44% van diegenen in de arm met “gewoonlijke zorg” die op 12 maanden rapporteerden, ook een reductie hadden in scores van 50 of meer op diezelfde schaal. Uit die cijfers kunnen we waarschijnlijk afleiden dat vele of de meeste van de 66% in de online arm die verbetering ook zouden hebben gerapporteerd zonder het online programma.

Bovendien maakt de website niet duidelijk dat slechts 70% van de proefpersonen op 12 maanden gegevens verschaften. We kunnen niet weten wat het uiteindelijke resultaat geweest zou zijn voor de overige 30%. Dat betekent dat we geen idee hebben hoe diegenen die vroegtijdig stopten met het online programma zich voelden over de interventie en of ze er baat bij hadden. Ze waren “verloren bij opvolging”, zoals men dat noemt in de epidemiologische terminologie.

In elk geval gebruikte de belangrijkste analyse van de IBS-schaal in de studie een strategie van “behandelingsintentie”, wat probeert rekening te houden met dit soort afwezige gegevens. Op 12 maanden lag de gemiddelde score voor de online groep 35.2 punten lager dan de groep die gewoonlijke zorg kreeg – heel wat minder dan het verschil van 50 punten dat een klinisch significant verschil weergeeft voor een individu.

• “De reductie in ernst van PDS was tweemaal zo groot als die van patiënten die gewoonlijke zorg kregen.”

Dit is weer correct, en tegelijk misleidend. Als de mate van verbetering klein is, dan is een mate van verbetering die twee keer zo groot is, nog steeds klein. Dat iets dubbel zo groot is, betekent niet automatisch dat er een klinisch significante verandering heeft plaatsgevonden. Statistisch gezien is vaak niet het relatieve verschil tussen twee groepen belangrijk – wat in bovenstaande bewering wordt aangehaald over de gemiddelde vermindering in PDS-ernst – maar wel het absolute verschil. Zoals ik al had opgemerkt, was in dit geval het absolute verschil in score tussen de gemiddelden van de groepen 35.2 punten – een flink stuk onder de 50 punten die nodig zijn voor een klinisch significante verandering voor een individu op die schaal.

Naast de onnauwkeurige marketing, zijn er nog een aantal andere zaken die vragen oproepen.

Ten eerste: is Mahana van plan om Parallel in te zetten mét therapeutisch input? Want zo werd het getest. Het is niet gezegd dat bevindingen uit de studie gerepliceerd kunnen worden zonder therapeutisch begeleiding. Er staat niets in het persbericht over de licentieovereenkomst of op de website van Mahana zelf dat suggereert dat het online programma uitgevoerd zal worden met een bepaalde dosis aan menselijk contact, maar wie weet gebeurt het wel.

Ten tweede: de website van Mahana negeert de vele redenen om sceptisch te zijn over een studie die weinig indrukwekkende resultaten rapporteert. Enkele van deze redenen zijn: de kans op bias in een studie met open onderzoeksopzet met enkel subjectieve uitkomsten, het jammerlijke feit dat patiënten geïnformeerd worden over de zogenaamde doeltreffendheid van CGT als behandeling voor PDS via info in het studiehandboek, en het feit dat patiënten die de interventie kregen, vergeleken werden met een groep patiënten die, laat ons eerlijk zijn, zo goed als helemaal niks kregen.

Deze licentieovereenkomst klinkt dus eigenlijk als veel geblaat en weinig wol. Maar ergens zal er wel iemand zijn die er een goeie duit aan verdient. Leuk voor hen!

Als je naar de website kijkt, lijkt Parallel het enige product van Mahana. Maar hou je klaar, want er is goed nieuws op komst! Dit is wat we verder nog te weten komen op de website:

Mahana is op dit moment bezig met het ontwikkelen van een gepersonaliseerde online behandeling voor adolescenten en volwassenen met Inflammatoire Darmziekte. Dit product zal worden getest in een reeks onderzoeksstudies en gerandomiseerde gecontroleerde studies. Deze behandeling benut de kracht van Cognitieve Gedragstherapie (CGT) om mensen te helpen die lijden aan IDZ.

© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling Abby, redactie Zuiderzon, ME-gids.

Lees ook

• Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (1)
• Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (2)
• Trial by error: de verontrustende zaak van de PACE-studie over ME/CVS (3)
• Onderzoekers van de PACE-studie antwoorden David Tuller
• David Tuller reageert op de PACE-onderzoekers
• Petitie : Misleidende claims van PACE-studie moeten teruggetrokken worden
• Trial by error, vervolgd: heeft de PACE-studie echt een “strikt criterium” voor herstel toegepast?
• Trial by error, vervolg: Waarom is het “zusteronderzoek” van de PACE-studie “verdwenen” en vergeten?
• Overheid beveelt vrijgave van de gegevens van de PACE-studie
• Proffen schrijven open brief aan The Lancet en vragen herevaluatie van PACE-resultaten
• Open brief van Invest in ME over de PACE-studie aan de redacteur van The Lancet
• Trial by error, vervolgd: Het werk van het PACE-team voor verzekeringsmaatschappijen “houdt geen verband” met PACE. Echt waar?
• In het kielzog van het onderzoek van David Tuller, publiceren de PACE-onderzoekers een follow-upstudie
• ME Association: We betwisten het follow-uprapport van de PACE-studie
• Professor Jonathan Edwards: PACE-studie is “waardeloos”
• func=viewpub&tid=1&pid=1453″> Oninterpreteerbaar: Fatale fouten in het PACE follow-uponderzoek van het chronisch vermoeidheidssyndroom
• Waarom de wetenschappelijke wereld het nodig heeft dat de PACE-gegevens worden vrijgegeven
• Reporter hekelt studie naar chronisch vermoeidheidssyndroom: ik stopte bij 14.000 woorden – genoeg was genoeg
• Een “moreel equivalent van oorlog” en de PACE-studie over chronisch vermoeidheidssyndroom
• Waarom ME-patiënten kritisch zijn over de PACE-studie
• Was onafhankelijke peerreview van de papers over de PACE-studie mogelijk?
• James Coyne over de “objectiviteit” van NHS Choices en het belachelijk maken van ME/CVS-patiënten
• Wat er voor nodig is voor Queen Mary om een verzoek om wetenschappelijke gegevens als “ergerlijk” te verklaren
• Update van mijn formeel verzoek voor het vrijgeven van de gegevens van de PACE-studie
• Formeel verzoek aan PLOS One om een Uitdrukking van Bezorgdheid uit te vaardigen voor de PACE-studie
• Waarom ik niet weet hoe PLOS zal reageren op de weigering van de auteurs om de data vrij te geven
• Antwoord van PLOS One op de bezorgdheid over de weigering van King’s College om de PACE-data te delen
• Proffen verzoeken om de gegevens van de PACE-studie
• King’s College London rekt tijd nog wat meer door weigering te herhalen om PACE-onderzoeksdata vrij te geven
• Herkennen wanneer het “beschermen van de privacy van patiënten” louter een excuus is voor het niet delen van de data
• Herzien van de economische analyse van de PACE-studie in PLoS One
• Een inkijk in de aanval op het delen van data
• Trial By Error, vervolgd: vragen voor Dr. White en zijn collega’s van de PACE-studie
• Niet-bekendgemaakte belangenconflicten in reviewprotocol van interventies voor medisch onverklaarde symptomen
• Trial by error, vervolgd: heeft de PACE-studie werkelijk bewezen dat graduele oefentherapie veilig is?
• Trial by error, vervolgd: meer nonsens van The Lancet Psychiatry
• We zijn tenminste niet ergerlijk
• Verdere inzichten in de oorlog tegen het delen van data
• Trial by error, vervolgd: een paar woorden over pesterijen
• Het heroverwegen van het beleid rond het onderzoek naar en de behandeling van ME/CVS
• Opnieuw een open brief aan de Lancet
• What About ME? Deel 1: ME-patiënten vragen patiëntenorganisaties kleur te bekennen t.a.v. PACE
• Ook België steunt in open brief de globale oproep om de PACE-data vrij te geven
• Lezing Dr. David Tuller en Prof. Frans Visser tijdens Nederlandse première Forgotten Plague
• Petitie met 12.000 handtekeningen aan The Lancet bezorgd om de PACE-studiedata vrij te geven
• Open brief Prof. Malcolm Hooper aan The Lancet
• Een half jaar gaat voorbij zonder de vrijgave van PACE-studiedata uit PLOS One
• PACE-Gate: de controverse over de grootste studie naar CGT en GET bij ME/cvs
• Proffen schrijven open brief aan PLoS One i.v.m. PACE-studie naar CGT/GET
• Correctie van PLoS verwijdert geanonimiseerde patiëntengegevens in studie naar CVS (& zet ze daarna terug)
• “Hun mond viel open van verbazing over de PACE-trial naar CGT en GET.”
• Rechtbank eist vrijgave van de gegevens van de PACE-studie naar CGT en GET voor ME/CVS
• Queen Mary University of London “bestudeert” de regelgeving om de PACE-data vrij te geven
• The Lancet struikelt opnieuw over de PACE-studie
• Trial by error, vervolgd: mijn vragen voor de hoofdredacteur van The Lancet, Richard Horton
• Vrijgave data PACE-team volgens originele protocol
• Verklaring QMUL: bekendmaking van de data van de PACE-studie onder de Wet op de Vrijheid van Informatie
• Persbericht. De vrijgave van de PACE-data is een fundamentele overwinning voor mensen met ME/cvs
• Stop studies naar graduele oefentherapie voor ME/CVS
• Prof. Van der Meer waarschuwt voor delen van data met “je vijanden”
• Geen “herstel” in de PACE-studie, blijkt uit nieuwe analyse
• Slechte wetenschap heeft miljoenen ME/cvs-patiënten misleid. Hier leest u hoe we terugvochten.
• Belangrijkste punten uit de analyse van de ruwe data voor “herstel” van de PACE-studie
• Bewijs voor aanbevolen behandelingen voor ME en CVS houdt geen stand
• Trial by error, vervolgd: de echte data van de PACE-studie
• Erger dan de ziekte
• De PACE-studie: waar “herstel” niet betekent dat je terug gezond bent
• Hoe de brief van Alem Matthees het mysterie van ME/cvs hielp oplossen
• Een open brief aan Psychological Medicine over “herstel” en de PACE-trial (Update)
• Opnieuw een open brief aan Psychological Medicine!
• De bal misslaan bij ME/cvs
• Trial by error, vervolgd: de nieuwe FITNET-studie voor kinderen
• Trial by error, vervolgd: een vervolgpost over FITNET-NHS
• Trial by error, vervolgd: de Nederlandse studies (opnieuw!), en een Esther Crawley-bonus
• Trial by error, vervolgd: mijn lasterlijk bloggen op Virology Blog
• Trial by error, vervolgd: een open brief aan het bestuur van het CFS/ME Research Collaborative (CMRC)
• Trial by error, vervolgd: CFS/ME Research Collaborative aan Virology Blog: “Rot op!”
• Trial by error, vervolgd: Het CMRC bevestigt volledige steun aan Lasterlijke Esther
• Trial by error, vervolgd: ME Research UK stapt uit het CFS/ME Research Collaborative
• Trial by error, vervolgd: mijn “scheur-het-aan-flarden”-toespraak bij Invest in ME
• David Tuller zamelt geld in voor Virology Blogs Trial by error: verslaggeving over PACE, ME/cvs en verwante onderwerpen
• Trial by error, vervolgd: mijn brief aan de University of Bristol
• Crowdfundingcampagne David Tuller in teken van ME: nog twee weken te gaan…
• David Tuller komt op voor ME: de laatste tien dagen van de campagne…
• Trial by error, vervolgd: is PACE een geval van wetenschappelijk wangedrag?
• Trial by error, vervolgd: de reis van Julie Rehmeyer “Through The Shadowlands”
• Trial by error, vervolgd: meer over graduele oefentherapie van Peter White en The Lancet
• Trial by error: De CDC schrappen cognitieve gedragstherapie (CGT) en graduele oefentherapie (GET) voor ME/cvs
• Trial by error: De NICE-richtlijnen, en meer over de CDC
• Trial by error: NICE weigert om namen van experts te onthullen
• Trial by error: NICE verwerpt mijn verzoek op basis van vrijheid van informatie
• De PACE-trial, of hoe een medisch schandaal tot stand kwam
• Waarop moet je letten in de Speciale Editie van het Journal of Health Psychology over de PACE-trial
• Deel 2: Waarop moet je letten in de Speciale Editie van het Journal of Health Psychology over de PACE-trial
• Trial by error: de wanhopige pogingen van het Science Media Center om PACE te verdedigen
• Trial by error: gepensioneerde PACE-onderzoeker Peter White en Swiss Re
• Trial by error: mijn e-mailuitwisseling met de directeur van NICE
• Trial by error: geen ethische review van de studie van Crawley over afwezigheid op school
• Trial by error: verzoek om meer details over de studie van Crawley over afwezigheid op school
• Trial by error: de rapporten van de “deskundigen ter zake” van NICE
• Trial by error: MEGA’s nieuwst mislukking
• Trial by error: NICE verwerpt huidige richtlijn, plant “volledige update”
• Trial by error: NIH geeft een subsidie van 2,1 miljoen dollar aan de Britse Biobank!
• Trial by error: nog een brief aan de directeur van NICE
• Trial by error: huidige NICE-richtlijn blijft, voorlopig toch
• Trial by error: de verrassende nieuwe gids voor beste praktijken van BMJ [voor ME/cvs]
• Trial by error: mijn korte ontmoeting met Professor Crawley
• Trial by error: Hé, Bristol! Waar is mijn ‘cease and desist’-brief*?
• Trial by error: de Crawley-kronieken (vervolg)
• Trial by error: mijn eenzijdige correspondentie met professor Crawley
• Trial by error: de niet-openbaar gemaakte uitkomstenverwisseling van de SMILE-studie
• SMILE-studie Lightning Process voor kinderen met CVS: Resultaten te mooi om waar te zijn?
• Trial by error: mijn vragen voor het Science Media Center
• Trial by error: de klacht van Bristol aan Berkeley
• David Tuller en de (s)PACEcake-eters
• Trial by error: de studie naar afwezigheid op school, tweede ronde
• Trial by error: COPE aan BMJ Open: meer details alstublieft!
• Trial by error: mijn halfjaaroverzicht
• Trial by error: de valse beweringen van professor Crawley op BuzzFeed
• Trial by error: een brief aan Archives of Disease in Childhood
• Trial by error: brief van CPET-experts aan het British Journal of Sports Medicine
• Trial by error: QMUL en FOI, Nature en Cochrane, het Pineapple Fund
• Trial by error: een brief aan BMJ Open
• Trial by error: onze gedachtenwisseling met BMJ Open
• Trial by error: mijn briefwisseling met het vakblad Archives of Diseases in Childhood
• Trial by error: nieuws over mijn plannen
• Trial by error: het nieuws van het CFS/ME Research Collaborative
• Trial by error: de Nederlandse review; mijn trip; Bristols stilzwijgen
• Trial by error: de stand van zaken in Australië en de nieuwe functie van professor Crawley
• Trial by error: ik meld me even vanuit Melbourne en Canberra…
• Trial by error: de volgende ronde met BMJ Open 26/3
• Trial by error: vragenronde met Schots Parlementslid Carol Monaghan 28/3
• Trial by error op Virology Blog: verslaggeving over ME/CVS. Crowdfundingscampagne voor David Tuller! 29/3
• Trial by error: mijn door Berkeley ondersteunde crowdfundingscampagne 2/4
• Trial by error: onze nieuwste tango met BMJ Open… 2/4
• Trial by error: een fantastisch stuk over ME/CVS op de Australische TV 4/4
• Trial by error: een post over Andrew Lloyd 4/4
• Trial by error: mijn Australische tour, vervolg 11/4
• Trial by error: twee podcastinterviews en “belangenconflicten” 16/4
• Trial by error, gastpost: crowdfunding David Tuller is geen belangenconflict 16/4
• Trial by error: Professor Michael Sharpes flater op de Australische Radio 18/4/18
• Trial by error: de steun die Andrew Lloyd in het verleden gaf aan PACE 24/4/18
• Trial by error: de winkeltasstudie en de vernieuwde website van de staat New York 24/4/18
• Trial by error: tot ziens Australië; en twee updates 25/4/18
• Trial by error: Vraag en antwoord met Leonard Jason met betrekking tot gevalsdefinities 2/5/18
• Trial by error: mijn bezoeken aan Alem Matthees 7/5/18
• Trial by error: Australiës online bijscholingsprogramma over GET/CGT 14/5/18
• Trial by error: meer over de CDC; Reader’s Digest; Newsbeat op BBC 23/5/18
• Trial by error: NICE neemt het Lightning Process in beschouwing 28/5/18
• Trial by error: mijn woordenwisseling met de hoofdonderzoekers van PACE, in NY Times in 2011 29/5/18
• Trial by error: BMJ “onderzoekt” nog steeds de paper over het Lightning Process 4/6/18
• Trial by error: mijn brief aan Parlementslid Monaghan over BMJ-studies 5/6/18
• Trial by error: een brief aan gezondheidsambtenaren over de lakse redactionele maatstaven van BMJ 6/6/18
• Trial By Error: mijn brief over de BMJ-studie aan het Science Media Centre 6/6/18
• Trial By Error: nog enkele brieven over BMJ’s gebrekkige pediatrische studies 11/6/18
• Trial By Error: een leerplan voor behandeling van CVS met CGT 13/6/18
• Trial by error: een brief aan NICE over het IAPT-programma 18/6/18
• Trial by error: Sir Simon trapt bal in eigen doel 18/6/18
• Trial by error: een open brief aan The Lancet, twee jaar later 19/6/18
• Trial by error: Professor Sharpes driftige opmerkingen – in wiens naam spreekt hij eigenlijk? 25/6/18
• Trial by error: mijn gesprek met professor Bishop 25/6/18
• Trial by error: Professor Sharpes briefing aan Monaghan vóór de hoorzitting 2/7/18
• Trial by error: mijn brief aan Fiona Godlee 2/7/18
• Trial by error: zijn alle experts in klinische studies fan van PACE? 9/7/18
• Trial by error: nog maar eens een oproep aan The Lancet, met meer handtekeningen 10/7/18
• Trial by error: wachten op Godlee 11/7/18
• Trial by error: mijn brief aan het Wetenschappelijk en Technisch Comité van het Parlement 11/7/18
• Trial by error: de inhoudsloze “noot van de redactie” bij de studie over het Lightning Process 16/7/18
• Trial by error: de update van CDC voor zorgverstrekkers 30/7/18
• Trial by error: Mayo blijft pleiten voor GET 6/8/18
• Trial by error: open brief aan The Lancet, versie 3.0 13/8/18
• Trial by error: de BPS-brigade trapt bal wéér in eigen doel 15/8/18
• Trial by error: meer Mayo alsjeblieft 20/8/18
• Trial by error: rekruteringsadvertentie voor FITNET-NHS maakt reclame voor “herstel” 20/8/18
• Trial by error: mijn brief aan Red Whale/GP Update 22/8/18
• Trial by error: nog een brief aan BMJ’s Dr Godlee 27/8/18
• Trial by error: Professor Edward brief aan Fiona Watt van MRC 28/8/18
• Trial by error: de Cochranecontroverse 3/9/18
• Trial by error: hoe staat het eigenlijk met de MAGENTA-studie? 17/9/18
• Trial by error: Bruce Levin over “hoe je een gerandomiseerde klinische studie NIET uitvoert” 18/9/18
• Trial by error: de open brief aan Netflix over Afflicted 24/9/18
• Over lichamelijke symptomen die afgewimpeld worden als “tussen de oren” 27/9/18
• Trial by error: de conferentie van de CFS/ME Research Collaborative 1/10/18
• Trial by error: mijn meest recente brief aan Archives of Disease in Childhood 8/10/18
• Trial by error: mijn eerste post over het IAPT-programma 10/10/18
• Trial by error: Per Fink in New York 16/10/18
• Trial by error: de zielige reactie van de Psychosomatische Conferentie 17/10/18
• ME/CVS is geen psychosomatische ziekte 18/10/18
• Mijn brief aan organisator van 4 ^e Psychosomatiekconferentie aan Columbia 19/10/18
• Trial by error: Cochrane trekt gebrekkige review over lichaamsbeweging in 19/10/18
• Een steunbetuiging aan Cochrane 23/10/18
• Trial by error: waar blijft die verontschuldiging, BMJ Open? 24/10/18
• Trial by error: drie jaar verder… 28/10/18
• Trial by error: wéér een brief over de studie over het Lightning Process 7/11/18
• Trial by error: een Australische uitwisseling met professor Sharpe 8/11/18
• Trial by error: hoe ontwijk je ethische review? 12/11/18
• Trial by error: enkele bedenkingen over NICE 19/11/18
• Trial by error: goed nieuws over Cochrane 3/12/18
• Trial by error: BMJ zag Bristols ethische vrijstellingen door de vingers 4/12/18
• Trial by error: een nieuwe zet van Cochrane 10/12/18
• Trial by error: het Noorse perspectief 12/12/18
• Trial by error: de nieuwe studie over interferon voor “CVS” 19/12/18
• Trial by error: Australisch ontwerprapport nodigt uit tot commentaar 24/12/18
• Trial by error: “Geen woorden, maar daden!”, zeggen patiënten tegen NIH 26/12/18
• Trial by error: mijn brief aan de seniorauteur van de studie over het Lightning Process 7/1/19
• Trial by error: verdere bedenkingen over de interferonstudie 7/1/19
• Trial by error: weer een Parlementair Debat voor Carol Monaghan 21/1/19
• Trial by error: mijn zesmaandelijks overzicht 22/1/19
• Trial by error: het werkgerelateerd advies van Action for ME 23/1/19
• Trial by error: Steve Brines verontrustende uitspraak in het parlementaire ME-debat 28/1/19
• Trial by error: mijn brief aan Professor Chew-Graham over METRIC 28/1/19
• Trial by error: Bristol onderzoekt Crawleypapers 31/1/19
• Trial by error: enkele bedenkingen over een aanstaand artikel 31/1/19
• Trial by error: de vragen van de verslaggever voor professor Racaniello 31/1/19
• Trial by error: wat meer over Bristols onderzoek 1/2/19
• Trial by error: een terugblik op de studie over de afwezigheid op school 3/2/19
• Trial by error: en nog een “repliek vooraf”… 5/2/19
• Trial by error: HRA-rapport praat PACE niet goed 6/2/19
• Trial by error: BMJ past PACE-artikel van vorige week aan 12/2/19
• Trial by error: mijn vragen aan de PACE-professoren 13/2/19
• Trial by error: Brieven aan Fiona Godlee en Nigel Hawkes 18/2/19
• Trial by error: Professor Sharpe vraagt om intrekking van artikels 18/2/19
• Trial by error: de kostprijs van SOLK 25/2/19
• Trial by error: wie heeft de documenten over de schoolstudie? 4/3/19
• Trial by error: stomme studies 6/3/19
• Trial by error: grote Amerikaanse zorgverzekeraar wijzigt koers! 11/3/19
• Trial by error: mijn brief aan professor Hotopf over Bristols schoolafwezigheidsstudie 18/3/19
• Trial by error: update van Cochrane en laatste brief van Caroline Struthers 20/2/19
• Trial by error: Cochranes rapport over Courtneys klacht 12/3/19
• Trial by error: mijn verslaggeving over ME/cvs en aanverwante controverses 27/3/19
• Trial by error: mijn brief aan Kate Kelland 18/3/19
• Trial by error: de zielige reactie van CDC aan Reuters 25/3/19
• Trial by error: meer over Kaiser Permanente 1/4/19
• Trial by error: april is crowfundingmaand aan Berkeley 1/4/19
• Trial by error: Amerikaanse Top voor ME/cvs-artsen 2/4/19
• Trial by error: crowdfunding, week 1 8/4/19
• Trial by error: mijn meest recente brief aan Bristol 9/4/19
• Trial by error: crowdfunding, week 2 en meer over Sharpe en Chalder 15/4/19µ
• Trial by error: update over Reuters 18/4/19
• Trial by error: ik kom even terug op het verhaal in Reuters 21/4/19
• Trial by error: crowdfunding, week 3: je donatie wordt verdubbeld 22/4/19
• Trial by error: Jennie Spotila over toespraak directeur NIH 23/4/19
• Trial by error: weer een brief aan de juridische dienst van Bristol 29/4/19
• Trial by error: mijn opvolgingsbrief aan Reuters 30/4/19
• Trial by error: mijn brief over SOLK aan British Journal of General Practice 6/5/19
• Trial by error: mijn gesprek met British Journal of Medical Practice 7/5/19
• Trial by error: ik schreef nog maar eens aan Bristol 13/5/19
• Trial by error: crowdfunding is ten einde! 14/5/19
• Trial by error: pleidooi aan Fiona Godlee over een bekend thema 16/5/19
• Trial by error: mijn opvolgbrief aan het British Journal of Medical Practice 20/5/19
• Trial by error: Lightning Process “doeltreffend”? Dat meen je toch niet? 20/5/19
• Trial By Error: mijn meest recente brief over de studie over het Lightning Process: update 22/5/19
• Trial by error: British Journal of Medical Practice stemt in met correctie over SOLK 29/5/19
• Trial by error: Professor Edwards schrijft naar Dr Godlee van BMJ over de LP-studie 3/6/19
• Trial By Error: tijd om de LP-studie in te trekken; Brief aan Archives of Disease in Childhood 3/6/19
• Trial By Error: een FOI-aanvraag aan Bristol over LP-studie 3/6/19
• Trial By Error: terugkijk op mijn vragen aan Science Media Centre over Bristols LP-studie 3/6/19
• Trial By Error: een tweede brief aan seniorauteur LP-studie 5/6/19
• Trial By Error: opvolging van mijn opvolgingsbrief aan Dr. Segal over citatie LP-studie 5/6/19
• Trial by error: hé BJGB, waar blijft die correctie over de kostprijs van SOLK? 10/6/19
• Trial by error: BJGP-correctie op komst; BMJ blijft ons hardnekkig negeren 11/6/19
• Trial by Error: een brief aan Bristol over mijn recente FOI-verzoek; plus update 12/6/19
• Trial By Error: weer een review die de LP-studie vernoemt, dus ik klim weer in mijn pen 24/6/19
• Trial By Error: een update over de pediatrische SOLK-review 26/6/19
• Trial By Error: FOI-antwoord uit Bristol over LP-studie; correctie in BJGP over SOLK /1/7/19
• Trial By Error: mijn brief aan Professor Chew-Graham over de kostprijs van SOLK 1/7/19
• Trial By Error: bedenkingen over SOLK en Bermingham; Brief aan Professor Payne 8/7/19
• Trial By Error: Mary Dimmock over de nieuwe bewijsreview van de CDC 10/7/19
• Trial By Error: ons contact met vakblad BMJ over “correctie” LP-studie 15/7/19
• Trial By Error: Britse klinieken gaan te laks om met schade door behandeling, zegt studie 16/7/19
• Trial By Error: nieuwe GET-onzin uit Australië 29/7/19
• Trial By Error: een slecht geïnformeerd artikel in The Guardian 13/8/19
• Trial By Error: mijn interview met de Australische Dr. Don Lewis 19/8/19
• Trial By Error: Joan McParlands getuigenis over het Lightning Process 21/8/19
• Trial By Error: BMJ’s gedrag is moreel failliet – open brief aan Dr. Godlee 28/8/19
• Trial By Error: oproep tot intrekking van de LP-studie 3/9/19
• Trial By Error: hoofdauteur nieuwe bias-richtlijn Cochrane was coauteur LP-studie 31/8/19
• Trial By Error: meer over Cochranes nieuwe tool i.v.m. risico op bias 4/9/19
• Trial By Error: nog meer experts roepen Godlee op tot intrekking LP-studie 9/9/19
• Trial By Error: Dr. Godlee krijgt weer keiharde brieven van experts 11/9/19
• Trial By Error: nieuwe lading brieven aan Dr. Godlee over BMJ’s flaters i.v.m. LP-studie 16/9/19
• Trial By Error: mijn brief aan professor Chalder over de PRINCE-studie 16/9/19
• Trial By Error: mijn brief aan BMJ Open i.v.m. foute bewering over SOLK 18/9/19
• Trial By Error: hoe zit het met de Cochranereview over bewegingstherapie? 24/9/19
• Trial By Error: waar blijft Bristols rapportage over Professor Crawleys ethische misstappen? 2/10/19
• Trial By Error: meer over de herziene Cochranereview over bewegingstherapie 9/10/19
• Trial By Error: Bristols rapport op komst; slides van mijn lezing in Oxford 21/10/19
• Trial By Error: brief van HRA over doorlichting Bristolstudies 28/10/19
• Trial By Error:“Bristol, hoog tijd om uw klacht tegen Berkeley in te trekken” 29/10/19
• Trial By Error: hoe ontwijk je ethische review? (herneming) 30/10/19
• Trial By Error: Brief van HRA aan Rector van Berkeley 2/11/19
• Trial By Error: opvolgingsbrief aan Bristol 15/11/19
• Trial By Error: BMJ’s gedrag is moreel failliet – tweede open brief aan Dr. Godlee 22/11/19
• Trial By Error: nog meer experts roepen Godlee op tot intrekking LP-studie 2/12/19
• Trial By Error: Fiona Godlee blijft studie Lightning Process steunen 6/12/19
• Trial By Error: Mayo’s flutwebsite 10/12/19
• Trial By Error: mijn opiniestuk over BMJ en dr. Godlee 16/12/19
• Trial By Error: PEM is vreselijk en Fukuda is dat ook, zegt nieuwe studie 24/12/19
• Trial By Error: wankel bewijs voor tekenen van Functionele Neurologische Stoornissen 30/12/19
• Trial By Error: mijn gedachtewisseling uit 2011 met White et al over gevalsdefinitie 31/12/20
• Trial By Error: nog wat bedenkingen over Functionele Neurologische Stoornis 7/1/20
• Trial By Error: de open brief van de Deense ME-Vereniging 8/1/20
• Trial By Error: CGT en prikkelbaredarmsyndroom 24/1/20
• Trial By Error: een commerciële deal voor het digitale CGT-programma voor PDS van King’s College London 27/1/20
• Trial By Error: aanvraag bij King’s College London i.h.k.v. Vrijheid van Informatie; brief aan Mahana Therapeutics 27/1/20
• Trial By Error: meer over de deal met Mahana Therapeutics 28/1/20