Home » Nieuwsartikels » David Tuller » Trial By Error: het sprookje van Professor Chalder en haar PRINCE

Trial By Error: het sprookje van Professor Chalder en haar PRINCE

Geplaatst door admin
op 12/01/2021

Laatste bijwerking op 12/01/2021

Bron:

| 9692 x gelezen

14 oktober 2020.

Er is weeral een nieuwe paper gepubliceerd met professor Trudie Chalder van King’s College London als senior auteur. Dat betekent meestal dat er heel wat over te zeggen valt! In dit geval gaat het om het vakblad BMC Family Practice en de paper heeft als titel: Geïntegreerde huisartsenzorg voor patiënten met aanhoudende lichamelijke klachten: clustergerandomiseerde haalbaarheidsstudie. Professor Chalders co-onderzoekers zijn onder andere haar collega aan KCL, professor Rona Moss-Morris en andere vooraanstaande leden van de ideologische biopsychosociale brigade.

Het onderzoek maakt deel uit van een groter project van deze groep, waarmee ze hun favoriete psychogedragsmatige interventies willen promoten voor de categorie van aandoeningen die zij aanduiden als “aanhoudende lichamelijke klachten” (ALK) of “somatisch onverklaarde lichamelijke klachten” (SOLK). Dat zou allemaal prima zijn als hun studies bestand waren tegen ernstige doorlichting. Maar meestal zijn ze gebaseerd op onbewezen hypotheses en moeten ze het hebben van het aandikken van onbeduidende resultaten, zodat die er beter uitzien dan ze zijn.

Bovendien maken deze onderzoekers regelmatig gênante fouten, zoals gebeurde in de eerste paragraaf van het gepubliceerde protocol voor deze haalbaarheidsstudie. In die eerste paragraaf gaven de onderzoekers een fout citaat uit een belangrijk studie waarin men wilde berekenen hoe veel de behandeling van patiënten met SOLK kostte aan de Britse Nationale Gezondheidsdienst (NHS). Door die fout leken de kosten driemaal hoger dan ze waren, en daarmee onderbouwden ze hun bewering dat het aanpakken van dit probleem zou leiden tot besparingen voor de NHS.

Bij het gepubliceerde protocol staat nu een prominente correctie.

*********

Een trainingssessie van 90 minuten

De nieuwe studie, PRINCE Primary genaamd, gaat uit van het idee dat huisartsen in een sessie van 90 minuten kunnen leren hoe ze de cognitieve processen van patiënten met ALK kunnen ombuigen. Voor het onderzoek werden 18 huisartsenpraktijken, waarin telkens meerdere artsen actief waren, gerandomiseerd aan de training of niet – acht kregen ze en tien kregen ze niet. Patiënten die geregistreerd stonden bij een praktijk die de training kreeg, kregen werkmateriaal, zoals zelfhulpmateriaal, waarin informatie stond over de ontwikkeling en de behandeling van ALK, volgens het standpunt van de onderzoekers. Naast de interventie kregen de patiënten in deze praktijken de standaardbehandeling, bekend als “gewoonlijke zorg”. De patiënten in de andere praktijken kregen alleen de gewoonlijke zorg aangeboden.

Dit was een haalbaarheidsstudie – het belangrijkste doel was om te bepalen of een volledige studie mogelijk en wenselijk zou zijn. Naast het beoordelen van de deelnamebereidheid van huisartsen en patiënten, testten de onderzoekers meerdere mogelijke primaire en secundaire resultaten, waaronder werk- en sociale aanpassingen, ernst van de fysieke symptomen, depressie en andere maatstaven. Ze berekenden geen statistische significantie voor de maatstaven.

De onderliggende hypothese is in wezen dezelfde hypothese die ten grondslag ligt aan de aanpak van de ideologische brigade voor aandoeningen zonder geïdentificeerde lichamelijke etiologie, waaronder prikkelbaredarmsyndroom, ME/cvs en dergelijke. Zoals gewoonlijk komen de onderzoekers opdraven met hun drieluik van “predisponerende”, “uitlokkende” en “instandhoudende” factoren voor deze chronische ziekten, waarbij de instandhoudende factoren angst voor activiteit en een overmatige focus op de symptomen zouden zijn. Volgens de hypothese zou het veranderen van deze cognities en/of gedragingen de patiënten op weg helpen richting hervatting van de normale activiteiten.

In deze paper baseren de onderzoekers hun argumentatie opnieuw op de prevalentie van ALK. Dit is hun eerste paragraaf:

Somatisch onverklaarde lichamelijk klachten (SOLK), ook wel aanhoudende lichamelijke klachten (ALK) genoemd, kunnen na medisch onderzoek niet worden verklaard door lichamelijke pathologie. De prevalentie van ALK in de eerstelijnsgezondheidszorg is hoog, variërend tussen ongeveer 11% en 65%.

Laten we dat even bekijken. De eerste zin gaat over de onbewezen veronderstellingen die ten grondslag liggen aan dit onderzoeksgebied. Feit is dat patiënten die gedegradeerd zijn naar deze categorieën, aandoeningen hebben die tot nu toe niet door een lichamelijke pathologie zijn verklaard na medisch onderzoek door één of meerdere artsen. Maar door dan te zeggen dat ze “niet kunnen worden verklaard” door een dergelijke pathologie, bedoelen ze dat er geen lichamelijke verklaring bestaat en dat diegenen die de medische onderzoeken hebben uitgevoerd, genoeg wisten om alle mogelijkheden uit te zoeken.

(Samen met Steven Lubet, professor in de rechten aan Northwestern University, publiceerde ik onlangs een essay in BMJ’s Medical Humanities waarin we een analyse maakten van vele van de problematische beweringen over “somatisch onverklaarde lichamelijke klachten” die door de ideologische brigade worden gepromoot .)

**********

Vragen over eigen gegevens

Daarnaast doen hun eigen gegevens enkele vragen rijzen over de tweede zin. In dit geval vonden ze een zeer lage prevalentie van ALK. Bij het zoeken naar deelnemers voor het onderzoek in de huisartsenpraktijken die instemden met deelname, doorzochten de onderzoekers de database met medische dossiers met een uitgebreide reeks aan termen.

“Het op maat gemaakte zoekalgoritme bevatte een reeks Read Codes [klinische termen] die betrekking hadden op ALK, waaronder specifieke en wijdverspreide rugpijn, chronische/meervoudige wijdverspreide pijn, duizeligheid, vermoeidheid, fibromyalgie, hoofdpijn, niet-cardiale pijn op de borst en somatisch onverklaarde lichamelijke klachten”, schreven ze.

Van de 193.824 geregistreerde patiënten in de gerekruteerde huisartsenpraktijken, werden er via deze zeer grondige zoektocht slechts 2978 geïdentificeerd als mogelijk in aanmerking komend voor de studie. Dat is 1,5% – een heel ander cijfer dan de 11% tot 65% die ze in de eerste alinea aanhalen. (In de paper lijken ze dit getal naar boven te hebben afgerond, tot 2%).

Het is niet zo dat eerdere studies het “fout” hadden wat betreft de prevalentie van ALK en dat dit gegevenspunt “juist” zou zijn. Zonder te begrijpen hoe onderzoekers de prevalentie hebben gedefinieerd en beoordeeld, bijvoorbeeld of het de prevalentie is onder geregistreerde patiënten, of de prevalentie onder alle patiënten die de praktijk ooit hebben bezocht, of nog een andere – is het moeilijk om te beoordelen wat de cijfers betekenen.

Een blik op de eerste van de drie referenties, een Amerikaanse studie, geeft aan dat het cijfer van 11% is berekend op basis van de antwoorden van meer dan 200 huisartsen en andere artsen over hoeveel mensen met SOLK zij op hun meest recente consultatiedag hadden gezien. Maar die bevinding had betrekking op een brede definitie van SOLK die gevallen meerekende waarbij artsen nog bezig waren met het uitvoeren van tests en het raadplegen van specialisten om dingen uit te sluiten.

Toen artsen enkel die gevallen meetelden waarbij ze 95% zeker waren dat de klachten van bepaalde patiënten niet verklaard zouden kunnen worden door een lichamelijke pathologie, daalde de SOLK-prevalentie naar 4%. Dat cijfer daalde zelfs nog tot 3% voor diegenen die werden geïdentificeerd als patiënten met meervoudige of chronische onverklaarde symptomen die leiden tot “significante psychosociale beperkingen”. Die cijfers zien er minder indrukwekkend uit dan 11%, als je de druk van SOLK op de eerstelijnszorg wil voorstellen als een groot probleem. Maar ze liggen wél dichter bij de 2% waar de onderzoekers via hun eigen methodologie bij uitkwamen.

Het cijfer van 65% is ook twijfelachtig. Het is afkomstig uit een Duitse studie die bestond uit diepte-interviews met ongeveer 300 patiënten uit de eerstelijnszorg. De onderzoekers vroegen de deelnemers naar tientallen symptomen – 65, als ik het goed heb gelezen. Minstens één deelnemer meldde dat hij of zij maar liefst 37 klachten had. De onderzoekers vroegen de behandelende artsen vervolgens of de symptomen die door de patiënten in de interviews werden genoemd, verklaard, onverklaard of ambigu waren.

De onderzoekers rapporteerden dat de deelnemers elk gemiddeld 9,2 symptomen hadden, en dat bijna twee derde er minstens één had dat als medisch onverklaard werd beschouwd. Maar daar wringt het schoentje: als onderzoekers de deelnemers tientallen mogelijke symptomen aanbieden om uit te kiezen, is de kans groot dat veel mensen er nogal wat zullen aankruisen. Maar de onderzoekers bewijzen niet dat de geïnterviewden last hadden van, of een behandeling zochten voor die specifieke symptomen die onverklaard zouden zijn. Het hoge percentage lijkt meer op een artefact van de methodologie dan op een echte meting van morbiditeit.

**********

Een voorbeeld van “op eminentie gebaseerde geneeskunde”

Deze onderzoekers hadden vreemd moeten opkijken bij hun eigen lage ALK-prevalentiecijfers, gezien hun werk gebaseerd is op hun luide beweringen over de hoge prevalentie van ALK. Waarom negeren zij deze tegenstrijdige cijfers? Waarom leggen ze niet uit waarom ze slechts een prevalentie van 1,5% hebben gevonden, en bespreken ze niet de eventuele implicaties voor hun theoretisch kader?

In feite lijken ze de tegenstrijdigheid niet eens op te merken. Rekruteringsschattingen voor het onderzoek waren gebaseerd op veronderstellingen over prevalentie die niet bevestigd lijken te worden in hun eigen gegevens. Dit is wat ze schreven:

Hoewel deze [rekruterings-]methode efficiënt was, lag de rekrutering van het aantal patiënten relatief laag en daarom is een verdere verfijning van de elektronische patiëntenselectie nodig, aangezien alle patiënten die interesse hadden in deelname, hun toestemming hebben gegeven, moesten ze voor de studie in aanmerking komen. We hadden verwacht dat we ongeveer 20 patiënten uit elke huisartsenpraktijk zouden kunnen rekruteren, gezien de hoge prevalentie van ALK in de eerstelijnszorg.

Er is één voor de hand liggende mogelijkheid die ze niet naar voren brengen: misschien lag de rekrutering “relatief laag” omdat de prevalentie van deze patiënten niet zo’n grote last is op de huisartsenpraktijken als deze experts al jarenlang beweren.

Dus wat is de belangrijkste conclusie van de paper? Ondanks de rekruteringsproblemen is de studie haalbaar, volgens de criteria die de onderzoekers hebben geschetst. Het addertje onder het gras is, dat de ingreep op 12 en 24 maanden tijd een minimaal bewijs van effectiviteit over meerdere uitkomsten liet zien. Dus of het nu wel of niet haalbaar is, lijkt me niet zo belangrijk. Na het aanprijzen van het succes van de haalbaarheidsmetingen merken de onderzoekers in de laatste zin van de samenvatting op dat “de geschatte effecten op de potentiële klinische resultaten klein waren”.

Hm. Hoe klein dan? Wel, ze schrijven het volgende:

Geen van de uitkomsten leverde bewijs voor verschil tussen de onderzoeksarmen; alle geschatte effectgroottes waren klein… De interventie moet worden geoptimaliseerd, mogelijk met inbreng van de therapeut, om een zinvolle, duurzame verandering in de uitkomsten van de deelnemers teweeg te brengen… Onze laag-intensieve interventie moet aangepast worden voordat we de werkzaamheid kunnen testen in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie met volledige statistische kracht.

Waarom zouden ze, gezien de slechte resultaten, een vervolgstudie uitvoeren? Waarom zou iemand hen meer geld geven als ze al hebben aangetoond dat hun interventie weinig of geen effect heeft?

Onder normale omstandigheden zou dat het einde betekenen. Maar deze teleurstellende resultaten zullen deze bende waarschijnlijk niet tegenhouden, als hun gedrag uit het verleden een leidraad is. Het maakt niet uit hoe vaak leden van de ideologische brigade studies uitvoeren die hun beweringen over effectiviteit ondermijnen, ze verklaren het toch als succes en gaan gewoon door. Vervolgens krijgen ze meer financiering voor verdere studie van wat dan ook. “Op eminentie gebaseerde geneeskunde” ten voeten uit.