Home » Nieuwsartikels » David Tuller » Trial By Error: Nieuwe biopsychosociale paper over langdurige COVID en somatisch-symptoomstoornis

Trial By Error: Nieuwe biopsychosociale paper over langdurige COVID en somatisch-symptoomstoornis

Geplaatst door Zuiderzon
op 28/04/2021

Laatste bijwerking op 28/04/2021

Bron:

David Tuller, DrPH, Virology Blog

| 10262 x gelezen

9 februari 2021.

Biopsychosociale campagnevoerders richten zich op langdurige COVID

Nieuwe papers van de biopsychosociale campagnevoerders geven ons vaak de kans om de aandacht te vestigen op ongegronde beweringen, misleidend gebruik van data en vooral associaties die worden geïnterpreteerd alsof het oorzakelijke verbanden zijn en geen, euh, associaties. Trudie Chalder, een professor cognitieve gedragstherapie aan King’s College London, schreef een artikel dat onlangs werd gepubliceerd in het Journal of Mental Health. Ze maakt gebruik van dat soort strategieën in een poging om aan te tonen dat een groot deel van de mensen met langdurige COVID lijden aan een “somatisch-symptoomstoornis” (SSS).

Het gaat om een redactioneel artikel met als titel: “Bezorgdheid over COVID-19-gerelateerde hoest en koorts, en de impact op de geestelijke gezondheid. Wat met het risico op somatisch-symptoomstoornis?” Het recycleert de biopsychosociale blabla die al jarenlang verkondigd wordt door professor Chalder en haar medecampagnevoerders.

SSS is een concept dat wordt beschreven in de DSM-5 (de gids voor diagnoses van de American Psychiatric Association). De term wordt vaak door elkaar gebruikt met verwante termen, zoals “somatisch onverklaarde lichamelijke klachten” (SOLK), “aanhoudende lichamelijke klachten” (ALK) en “bodily distress syndrome” (BDS), hoewel deze allemaal enigszins verschillen in de manier waarop ze hun cohort definiëren. Zoals het redactioneel artikel uitlegt, verwijst SSS naar “aanhoudende (6 maanden of langer) en klinisch significante somatische klachten die gepaard gaan met buitensporige en disproportionele gezondheidsgerelateerde gedachten, gevoelens en gedragingen met betrekking tot de symptomen”.

De SSS-diagnose is handig rekbaar. Zelfs patiënten met erkende ziekten zoals kanker kunnen de diagnose SSS krijgen als ze worden beschouwd als patiënten met even “buitensporige en disproportionele” gezondheidsgerelateerde angsten en zorgen. Dat komt goed uit voor diegenen die psychologische en psychiatrische interventies willen uitbreiden. Maar het stellen van de diagnose hangt af van wat men beschouwt als een gepaste mate van gezondheidsgerelateerde bezorgdheid, en wat men beschouwt als “buitensporig en disproportioneel” bij patiënten die worden geconfronteerd met een ernstige ziekte. Het spreekt voor zich dat daar subjectiviteit bij komt kijken.

Professor Chalder en andere biopsychosociale campagnevoerders worden beschouwd als deskundigen op dit ziektegebied, dat zij in hun eigen onderzoek vaak SOLK noemen. Ondanks deze deskundigheid hebben zij en anderen de ongelukkige gewoonte om een baanbrekend artikel op dit gebied verkeerd te citeren, waardoor de kostprijs van SOLK voor de Engelse tak van de National Health Service drie keer te hoog wordt ingeschat. Deze onjuiste informatie en een hele reeks problematische studies hebben vervolgens gediend als onderbouwing om SOLK mee te nemen in de uitbreiding van een grootscheeps NHS-programma voor geestelijke gezondheidszorg.

Het programma heet Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) [Toegang tot Psychologische Therapieën Verbeteren] en werd gelanceerd om cognitieve gedragstherapie (CGT) en aanverwante revalidatiebehandelingen aan te bieden aan mensen met onbehandelde angsten en depressie. Door het programma open te trekken naar SOLK, is het nu ook van toepassing op chronisch vermoeidheidssyndroom (cvs), prikkelbaredarmsyndroom (PDS) en willekeurige somatische symptomen die geen deel uit maken van een syndroom. Het is niet verrassend dat IAPT in het nieuwe redactionele artikel specifiek wordt vermeld. Ik vrees dat dit zou kunnen betekenen dat patiënten met langdurige COVID in de richting van IAPT zullen worden geduwd – terwijl de aangeboden interventies natuurlijk geen evidence-based behandelingen zijn voor hun aandoening.

De zogenaamd doorslaggevende studies van de IAPT-behandelingen pakten niet uit zoals gepland. De PACE-studie, waarin een gespecialiseerde vorm van CGT en graduele oefentherapie (GET) voor cvs werd onderzocht, is in de ogen van een groot deel van de wetenschappelijke gemeenschap ontkracht. Uit een bewijsreview die door het National Institute for Health and Care Excellence werd uitgevoerd in het kader van de ontwikkeling van een nieuwe ME/cvs-richtlijn bleek dat de meeste data over zogenaamde voordelen van deze interventies van “zeer lage” kwaliteit waren en de rest van “lage” kwaliteit. In de ontwerprichtlijn van NICE, die in november werd uitgebracht, wordt CGT uitsluitend als een ondersteunende strategie beschouwd en niet als een behandeling voor de onderliggende aandoening, en wordt GET afgeraden. Daardoor komt het argument om ME/cvs als SOLK in het IAPT-programma op te nemen, danig op losse schroeven te staan.

Niet zo lang geleden hebben onderzoekers in grote studies over een gespecialiseerde vormen van CGT als behandeling voor prikkelbaredarmsyndroom en dissociatieve aanvallen (beter bekend als “psychogene niet-epileptische aanvallen”) hun bevindingen gehypet en hun slechte resultaten gebagatelliseerd – zoals ik hier en hier heb gedocumenteerd. Toch wordt het online CGT-programma voor PDS dat in voornoemde studie werd getest, intussen door een bedrijf in San Francisco op de markt gebracht alsof het een doeltreffende interventie is voor het verminderen van symptomen, hoewel de studie duidelijk aantoonde dat de voordelen na één jaar niet klinisch significant waren.

Professor Chalder was niet alleen mede-onderzoeker van PACE, maar ook van de grote studie over PDS en dissociatieve aanvallen. Dat wou ik toch nog even meegeven.

**********

Associatie is niet hetzelfde als oorzakelijk verband

Het was in maart al te voorspellen dat de biopsychosociale campagnevoerders zouden proberen om invloed uit te oefenen over het verwachte cohort van patiënten met ernstige vermoeidheid en andere niet-specifieke symptomen na COVID-19. Dit redactioneel artikel komt dus niet als een verrassing.

Laten we eerst even stellen dat angst, depressie en aanverwante toestanden wellicht een rol spelen in hoe iemand zijn symptomen ervaart. En angst en depressie kunnen zich op allerlei manieren uiten, bijvoorbeeld als paniekaanvallen. Maar dat betekent helemaal nog niet dat alle onverklaarbare symptomen een uitvloeisel zijn van angst, depressie en aanverwante toestanden. Want zo gaat men volledig voorbij aan mogelijk onontdekte of nog niet goed begrepen biomedische processen die een rol zouden kunnen spelen bij verschijnselen die op dit moment “onverklaard” blijven. De geschiedenis van de geneeskunde staat bol van dat soort fouten.

Alvorens in te gaan op langdurige COVID, zegt het redactioneel artikel dat er een duidelijke associatie is tussen gevoelens over en reacties op COVID-19, en somatische klachten. Daarbij wordt een studie van vorig jaar aangehaald die een dergelijke associatie evalueerde. ” In de algemene bevolking van het Verenigd Koninkrijk is gebleken dat aan COVID-19 gerelateerde angsten een voorspeller zijn van algemene somatische symptomen, met name vermoeidheid, gevolgd door gastro-intestinale symptomen “, zo meldt het redactioneel artikel.

Het geciteerde artikel was een correlationele studie – de deelnemers beantwoordden dus een reeks vragen op één enkel tijdstip. De onderzoekers gebruikten een nieuwe schaal om “angsten omtrent COVID-19” te meten en beoordeelden ook de symptomen. Degenen die angstiger waren voor COVID-19 rapporteerden meer somatische symptomen. De biopsychosociale veronderstelling is dat de angst voor COVID-19 zelf deze somatische symptomen genereert.

Een belangrijke beperking van correlationele studies, zoals de studie vermeldt in het redactioneel artikel, is dat het onmogelijk is om oorzaak van gevolg te onderscheiden. Studies die slechts één meting uitvoeren op één bepaald moment, kunnen iets zeggen over associaties tussen indicatoren. Maar ze zeggen niets over de chronologie van de gebeurtenissen, of de kans dat het ene de oorzaak is van het andere. En dat is dus hier het geval.

Het woord “voorspeller”, dat ook werd gebruikt in de titel van de geciteerde studie, kan worden geïnterpreteerd als een aanwijzing of implicatie van causaliteit. In dit geval wordt het echter in de statistische zin gebruikt. De bevindingen van de geciteerde studie hadden gemakkelijk kunnen worden omgedraaid en geherformuleerd om aan te geven dat “algemene somatische symptomen, in het bijzonder vermoeidheid, gevolgd door gastro-intestinale symptomen, een voorspeller blijken van aan COVID-19 gerelateerde angsten”. Bij correlationele data kunnen beide beweringen kloppen.

Tijdens een pandemie kan het zijn dat sommige mensen angstig en depressief zijn en zich heel erg bewust zijn van hun lichamelijke gewaarwordingen. Maar het omgekeerde klopt ook: mensen die momenteel lichamelijke gewaarwordingen ervaren, hebben wellicht een gegronde reden om bezorgd te zijn over de vraag of ze al dan niet COVID-19 hebben. Het geciteerde artikel erkende dit probleem in de paragraaf over beperkingen en merkte op dat ” de temporele volgorde van de variabelen niet kan worden vastgesteld, en het potentiële probleem van omgekeerde oorzakelijkheid kan dus niet worden genegeerd “. Maar dat weerhoudt de biopsychosociale campagnevoerders er niet van om dit “potentiële probleem” van interpretatie te behandelen als een bijzaak die wordt verbannen naar de “kleine lettertjes” van de paragrafen over beperkingen, en niet als iets wat hun volledige argumentatie ondergraaft.

Omtrent langdurige COVID zelf, gaat het redactioneel artikel in dezelfde lijn verder, door te suggereren dat de ernstige vermoeidheid en andere langdurige, niet-specifieke symptomen waarschijnlijk het gevolg zijn van biopsychosociale processen en niet van pathofysiologische processen. Het artikel trekt een parallel met het prikkelbaredarmsyndroom, en merkt op dat ” het ontwikkelingsverloop van postinfectieuze PDS ook wordt gezien als initieel veroorzaakt door de infectie, maar in stand gehouden door sociale, psychologische en gedragsfactoren “. Volgens het redactioneel artikel omvatten deze onderhoudende factoren ” negatieve ideeën over ziekte, alles-of-niets-gedrag, angsten en depressie “.

Dit is duidelijk de hypothese van de biopsychosociale campagnevoerders over het ontwikkelingsverloop van postinfectieuze PDS. En toevallig hebben ze ook een interventie voor PDS in petto, namelijk CGT, zoals vooropgesteld in het IAPT-programma. Maar het bewijs voor de doeltreffendheid van CGT als behandeling voor de slopende symptomen van PDS is niet veel betrouwbaarder dan het cvs-onderzoek dat de NICE-review intussen heeft gecategoriseerd als van slechte kwaliteit.

Kortom, het redactioneel artikel stelt dat biopsychosociale modellen ” een eenvoudige route bieden voor erkenning van het feit dat aanhoudende multisysteemsymptomen kunnen ontstaan door interactie van fysiologische, cognitieve, gedragsmatige, emotionele en sociale factoren “. In feite is er een heel eenvoudige en voor de hand liggende verklaring voor de vastgestelde associaties tussen symptomen en gemoedstoestanden zoals “angst door COVID-19”: in heel veel gevallen ervaren mensen lichamelijke symptomen die nog niet zijn gediagnosticeerd of geïdentificeerd, wat vervolgens leidt tot angst en spanning – en dit komt in veel gevallen doordat de symptomen veelal worden afgedaan als niks meer dan een gevolg van angst en spanning.